Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang BANJAR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102317011018Y000657

FKTP : BANJARSARI(10231701)
Kabupaten/Kota : KAB. CIAMIS(0123)

Kepada Yth. TS Dokter / :

Di :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : Umur :

No. Kartu BPJS : Status : Utama/ Tanggungan (L/P)

Diagnosa : Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)