LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN EMERGENSI

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Clinical Study II

KASUS 2

Cerebro Vaskular Accident (CVA)

Disusun oleh:

Rara Prastika Wibawa A 155070207111013

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG
 ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

I. Identitas klien
Nama : Lay Rudi Gunawan
Usia : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sukun Malang
No. reg :
Diagnosa medis : Cerebro vascular accident CVA/ stroke
Tanggal MRS : 23-03-19
Jam MRS : 10.00
Tanggal pengkajian : 23-03-19
Jam pengkajian : 10.00

II. Status kesehatan saat ini

Keluhan utama : klien mengalami penurunan kesadaran
Lama keluhan : klien mengalami penurunan kesadaran sejak ± 30 menit yang
lalu
Kualitas keluhan : klien tidak berespon saat bangunkan keluarga
Faktor pencetus : stroke
Faktor pemberat :-
Upaya yang dilakukan: tidak ada

III. Riwayat penyakit saat ini

Pasien datang ke rumah sakit dengan kondisi tidak sadarkan diri setelah
dibangunkan oleh keluarga sejak ± 30 menit yang lalu. Pasien datang dengan
kondisi tidak sadar, terdapat hipersaliva dan ekstremitas tampak kaku. Keluarga
juga mengatakan pasien memiliki riwayat stroke pada tahun 2015, parkinson,
hipertensi, BPH dan batu empedu. Keluarga mengatakan ektremitas kaku setelah
terkena stroke dan progesif hingga klien hanya dapat duduk dan berbaring. Pasien
membutuhkan bantuan untuk aktivitas sehari-hari, kesulitan menelan dan tidak
dapat berkomunikasi dengan lancar. Pasien muntah ssekitar 30 menit setelah
sadar.
IV. Riwayat penyakit terdahulu
Klien memiliki riwayat penyakit stroke yang diderita sejak tahun 2015,
parkinson tidak lama setelah mengalami stroke, hipertensi, BPH dan batu empedu.

V. Pemeriksaan fisik
Airway : paten
Breathing : sesak dengan RR: 28, diberikan O2 via nasal canule
Circulation : adekuat
Disability : AVPU: pain, GCS 234
Head to toe:
- Keadaan umum: pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 234
- Kepala dan wajah:
 Kepala : normal
 Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor
 Telinga : normal
 Hidung : normal
 Mulut : adanya hipersaliva
 Leher : normal
 Kulit : terdapat luka dekubitus 3x3 cm, luka bersih tidak ada
discharge dan sering dirawat
- Dada: pernapasan simetris, tidak terdapat penggunaan otot-otot bantu
pernapasan,batuk (-) ronkhi (+) di seluruh lapang paru, wheezing (-) tidak ada
suara napas tambahan.
- Perut dan pinggang: normal
- Pelvis dan perineum: terpasang kateter dari rumah, pasien terpasang kateter
sejak kesulitan mobilisasi.
- Ekstremitas: seluruh ektremitas kaku setelah terkena stroke dan progesif hingga
klien hanya dapat duduk dan berbaring, kedua tangan fleksi. Klien memiliki
riwayat stroke dan Parkinson. Akral hangat.
VI. Pemeriksaan penunjang
- TTV
 TD : 140/80
 N : 103
 RR : 28
 S : 38
 SaO2 : 93%
 - EKG normal
- Pengeluaran urine: 250cc (kantong kateter yang sudah terpasang dari rumah
terakhir dikosongkan saat malam hari) urin berwarna kuning gelap, tidak
berbusa.
- Pemeriksaan lab
 Hb : 11,7
 Leukosit : 6.310
 Trombosit : 219.000
 GDA : 132 gr/dL
 PCV : 33,1
 Na : 117,6
 K : 3,75
 Cl : 85,8
 Ureum : 60
 Kreatinin :1,48
 Urine
 Protein/reduksi : +/-
 Bilirubin/urobilin : - /-
 pH/BJ : 8,0/1,015
VII. Terapi
- O2 via nasal kanul 4 liter
- Pemasangan monitor jantung
- IVDL RL
- Pengecekan EKG
 Analisa data

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1 DS: Pasien memiliki riwayat hipertensi Ketidakbersihan
- Klien mengalami dan stroke bersihan jalan napas
penurunan kesadaran berdasarkan dengan
sejak ± 30 menit yang akumulasi sputum
lalu Menimbulkan iritasi pembuluh darah
- Klien memiliki riwayat intima
penyakit stroke yang
diderita sejak tahun luka pada jaringan pembuluh darah
2015
- Klien kesulitan respon inflamasi
berkomunikasi
Penumpukan platelet pada luka
DO:
- TTV Menyumbat pembuluh darah pada
 TD: 140/80 otak
 N: 103
 RR: 28 Sel sel otak kekurangan oksigen dan
 S: 38 nutrisi

 SaO2: 93%
- Klien mengalami Iskemia serebri

penurunan kesadaran
- GCS 234 Cerebro vascular accident / stroke

- AVPU: pain
- Dispnea Terbentuknya lesi di otak

- Pernapasan simetris,
tidak terdapat Perubahan tingkat kesadaran

penggunaan otot-otot
bantu Ketidakefektifan bersihan jalan

pernapasan,batuk (-) napas

ronkhi (+), wheezing (-)

2 DS: Risiko
- Klien mengalami Pasien memiliki riwayat hipertensi ketidakefektifan
penurunan kesadaran dan stroke perfusi jaringan otak
sejak ± 30 menit yang berdasarkan
lalu penurunan kesadarn
- Klien memiliki riwayat Menimbulkan iritasi pembuluh darah
penyakit stroke yang intima
diderita sejak tahun
2015 dan hipertensi luka pada jaringan pembuluh darah

DO: respon inflamasi

- TTV
 TD: 140/80 Penumpukan platelet pada luka
 N: 103
 RR: 28 Menyumbat pembuluh darah pada
 S: 38 otak

 SaO2: 93%
- Klien mengalami Sel sel otak kekurangan oksigen dan

penurunan kesadaran nutrisi

- GCS 234
- AVPU: pain Risiko ketidakefektifan perfusi

- jaringan serebral

3 DS: Pasien memiliki riwayat hipertensi Risiko aspirasi

- Klien mengalami dan stroke berdasarkan
penurunan kesadaran penurunan kesadaran
sejak ± 30 menit yang
lalu Menimbulkan iritasi pembuluh darah
- Klien memiliki riwayat intima
penyakit stroke yang
diderita sejak tahun luka pada jaringan pembuluh darah
2015
- Klien memiliki penyakit respon inflamasi
Parkinson
- Klien terakhir makan 3 Penumpukan platelet pada luka
jam yang lalu
 - Klien mengalai Menyumbat pembuluh darah pada
gangguan menelan otak

DO Sel sel otak kekurangan oksigen dan

- Klien mengalami nutrisi
penurunan kesadaran
- GCS 234 Iskemia serebri
- AVPU: pain
- Kedua tangan dan Cerebro vascular accident / stroke
kedua kaki tidak dapat
digerakan karena Terbentuknya lesi di otak
mengalami kekakuan
- Batuk (-) Perubahan tingkat kesadaran
- Hipersalivasi
- Risiko aspirasi

Prioritas diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2. Ketidakefektifan pola napas
3. Risiko aspirasi
I. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Kep Jam Rasionalisasi
1 23/03/ Tujuan: setelah dilakukan intervensi 1x24 jam NOC: Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Nafas
2019 menunjukkan kepatenan jalan nafas membaik, no indikator 1 2 3 4 5
10.00 dengan kriteria hasil: 1 frekuensi pernapasan
 Jalan nafas efektif 2 kedalaman inspirasi
 Sekret bisa dikeluarkan 3 kemampuan untuk
 Pasien tidak ada kesulitan bernafas mengeluarkan secret
 RR dalam batas normal 12-20x/menit 4 suara napas
 Ekspansi dada simetris tambahan
 Tidak ada penggunaan otot bantu 5 Penggunaan otot
pernafasan bantu nafas
 Tidak ada bunyi nafas tambahan 6 Dipsnea saat istirahat

NIC: Monitor Pernafasan

 Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
kesulitan bernafas
R: untuk memantau agar pasien tetap
bernafas dalam batas normal
 Monitor suara nafas tambahan seperti
mengi dan ngorok
R: mejaga agar lidah pasien tidak jatuh
 kebelakang dan menghambat pernafasan
 Monitor saturasi O2 pada pasien yang
tersedasi atau tidak sadar (seperti SaO2,
SvO2, SpO2) sesuai dengan protokol yang
ada
R: untuk memonitor pernafasan pasien
masih dalam rentang yang normal atau
tidak
 Palpasi kesimetrisan ekspansi lapang paru
R: untuk mengetahui kemaksimalan kerja
paru dan mengetahui area mana yang
bermasalah
 Auskultasi suara nafas, catat area dimana
terjadi penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan keberadaan suara nafas
tambahan
R: pemantauan lapang paru untuk
mengetahui yang mengalami masalah
dalam menganggu pernafasannya
 Kaji perlunya penyedotan dan jalan nafas
dengan auskultasi suara ronkhi di paru
R: untuk mengurangi sekret yang
menghambat pernafasan dan mengurangi
 suara ronkhi di lapang dada

2 23/03/ Tujuan: setelah dilakukan perawatan 1x24 jam NOC: perfusi jaringan: serebral
2019 perfusi jaringan otak pasien membaik No Indikator 1 2 3 4 5
10.00 kriteria hasil: 1 tekanan intrakranial
 Tidak ada tanda-tanda peningkatan 2 tekanan darah
tekanan intrakranial sistolik
 Tekanan systole dn siatole dlaam 3 tekanan darah
rentang normal diastolik
 Tidak ada otorstatik hipertensi 4 penurunan tingkat
kesadaran
5 refleks saraf
terganggu

NIC: Monitor Neurologi

 Monitor tingkat kesadaran
R: untuk mengetahui status neurologi
pasien yang lainnya
 Monitor TTV (suhu, tekanan darah, nadi,
RR)
R: untuk memantau dan pencegahan
pasien jatuh dalam kondisi buruk
 Pantau ukuran pupil, bentuk, bentuk,
 kesimetrisan dan reaktivtas dan reaktivitas
R: memantau kesadaran pasien dan respon
terhadap rangsangan
 Monitor tingkat orientasi
R: memonitor sejauh mana pasien dapat
merepon dalam bentuk verbal
 Monitor bentuk otot, gerakan motorik, dll
R: untuk mengetahui kemampuan otot
etremitas
3 23/03/ Tujuan: setelah dilakukan intervensi, tidak NOC : Pencegahan Aspirasi
2019 terjadi aspirasi pada pasien No. Indicator 1 2 3 4 5
10.00 kriteria hasil: Menghindari factor
1.
 Tidak ada tanda-tanda terjadinya risiko
aspirasi Mempertahankan
2.
 Tidak terjadi sumbatan pada jalan kebersihan mulut
nafas Memposisikan tubuh
3. untuk tegak saat
makan dan minum
Memilih makanan dan
4. cairan dengan
konsistensi yg tepat
Mempertahankan
5.
posisi tegak selama
 30 menit setelah
makan

NIC : Pencegahan Aspirasi

 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
gag reflek, kemampuan menelan
R: untuk mengetahui risiko terjadinya
aspirasi ketika terjadi penurunan tingkat
kesadaran pada pasien
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
R: untuk menghindari terjadinya aspirasi
dan sumbatan pada jalan nafas
 Monitor status pernafasan
R: untuk mengetahui kepatenan jalan
nafas karena terjadinya penurunan
kesadaran
 Posisikan kepala pasien tegak lurus, sama
dengan atau lebih tinggi dari 30 sampai 90
derajat saat pemberian makan dan minum
R: agar makanan tidak salah masuk pada
saluran pernafasan pasien
 Jaga kepala tempat tidur ditinggikan 30
sampai 45 menit setelah pemberian
makan
 R : mencegah makanan naik kembali ke
saluran pencernaan dan terjadi aspirasi/
masuk ke saluran nafas
 Jaga perawatan suction tetap tersedia
R: mengantisipasi jika terjadi aspirasi

II. Implementasi
Dx Tgl/
Implementasi Ttd
Kep Jam
1 23/03/ Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas
dan 2019 tambahan, kecepatan, irama, kedalaman dan
2 10.00 pengunaan otot bantu nafas dan tanda-tanmda
vital lainnya
Kaji tanda-tanda vital pasien (TD, suhu, nadi,
RR)
3 10.00 Memposisikan pasien semi fowler
3 10.10 Kaji kepatenan jalan nafas pasien
2 10.15 Kaji respon dan refklek dari kekuatan saraf/
otot pada pasien
1 10.20 Kolaborasi pemberian O2 nasal cannula
Kolaborasi pemberian IV line
2 11.00 Pemasangan alat monitor jantung
Pemeriksaan EKG pada pasien
 1 11.15 Perhatikan pergerakan dinding dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot bantu
pernafasan, serta retraksi otot supraklavikular
dan interkosta
1 11.30 Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area
dan penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya
3 bunyi nafas tambahan.
2 11.45 Pasien dilakukan foto thorak

3 12.00 Mengkaji adanya reflek gag/ tanda-tanda

terjadinya aspirasi

III. Evaluasi
Dx Tgl/
Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 22/03/ S:
2019  Pasien masih belum sadar
11.00 O:
 Status O2 pasien dalam batas normal
 Status TTV membaik: TD 130/80, N 100x/mnt, RR
25x/mnt, S 37
 SaO2: 99%
 GCS 111
  Terdengar ronkhi pada seluruh lapang paru
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2 22/03/ S:
2019  Pasien mulai sadar dengan membuka mata dan
12.00 mengeluarkan suara mengerang
O:
 Status O2 pasien dalam batas normal
 Status TTV membaik: TD 130/80, N 100x/mnt, RR
25x/mnt, S 37
 SaO2: 99%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3 22/03/ S:
2019  Pasien muntah kembali
13.30  Pasien kembali mengalami penurunan kesadaran
O:
 Jalan nafas paten
 Status O2 dalam batas normal
 Status TTV: TD 130/80, N 100x/mnt, RR 25x/mnt, S 37
 SaO2: 99%
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi