Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Dari penjelasan yang diberikan oleh Dokter Spesialis Kandungan RSUD Puruk Cahu dan Bidan
Pustu Puruk Cahu Seberang, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
Kehamilan saya, Maka saya Menyatakan menolak untuk di Rujuk Ke RSUD Puruk Cahu.
Oleh karena itu segala resiko yang timbul atau terjadi akibat penolakan saya akan saya
tanggung sendiri ( keluarga ) dan tidak akan menuntut kepada pihak Pustu Puruk Cahu
Seberang / Puskesmas Puruk Cahu Seberang sesuai dengan perundangan yang berlaku.
Surat Pernyataan ini saya buat atas keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunaka sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Puruk Cahu Seberang Bidan Yang Memberi Penjelasan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Dari penjelasan yang diberikan oleh Dokter Spesialis Kandungan RSUD Puruk Cahu dan Bidan
Pustu Puruk Cahu Seberang, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
Kehamilan saya, Maka saya Menyatakan menolak untuk di Rujuk Ke RSUD Puruk Cahu.
Oleh karena itu segala resiko yang timbul atau terjadi akibat penolakan saya akan saya
tanggung sendiri ( keluarga ) dan tidak akan menuntut kepada pihak Pustu Puruk Cahu
Seberang / Puskesmas Puruk Cahu Seberang sesuai dengan perundangan yang berlaku.
Surat Pernyataan ini saya buat atas keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunaka sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Puruk Cahu Seberang Bidan Yang Memberi Penjelasan