Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU SEBERANG


Jl. Bhayangkara No 100 A  (0528) Kec. Murung Kode Pos 73911
email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DI RUJUK KE RUMAH SAKIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Diagnosa :

Alasan tidak mau dirujuk :

Dari penjelasan yang diberikan oleh Dokter Spesialis Kandungan RSUD Puruk Cahu dan Bidan
Pustu Puruk Cahu Seberang, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
Kehamilan saya, Maka saya Menyatakan menolak untuk di Rujuk Ke RSUD Puruk Cahu.

Oleh karena itu segala resiko yang timbul atau terjadi akibat penolakan saya akan saya
tanggung sendiri ( keluarga ) dan tidak akan menuntut kepada pihak Pustu Puruk Cahu
Seberang / Puskesmas Puruk Cahu Seberang sesuai dengan perundangan yang berlaku.

Surat Pernyataan ini saya buat atas keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunaka sebagaimana mestinya.

Puruk Cahu Seberang, 2018

Saksi I Saksi II Yang menolak dirujuk

(..............................) (..............................) (..............................)


Suami Pasien Anak/Keluarga pasien Pasien

Mengetahui
Kepala Puskesmas Puruk Cahu Seberang Bidan Yang Memberi Penjelasan

dr.SUKMA IHSAN RASYID (...........................................)


NIP. 19870213 201503 1 001 Nip.
SURAT PERNYATAAN MENOLAK DI RUJUK KE RUMAH SAKIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Diagnosa :

Alasan tidak mau dirujuk :

Dari penjelasan yang diberikan oleh Dokter Spesialis Kandungan RSUD Puruk Cahu dan Bidan
Pustu Puruk Cahu Seberang, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
Kehamilan saya, Maka saya Menyatakan menolak untuk di Rujuk Ke RSUD Puruk Cahu.

Oleh karena itu segala resiko yang timbul atau terjadi akibat penolakan saya akan saya
tanggung sendiri ( keluarga ) dan tidak akan menuntut kepada pihak Pustu Puruk Cahu
Seberang / Puskesmas Puruk Cahu Seberang sesuai dengan perundangan yang berlaku.

Surat Pernyataan ini saya buat atas keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunaka sebagaimana mestinya.

Puruk Cahu Seberang, 2018

Saksi I Saksi II Yang menolak dirujuk

(..............................) (..............................) (..............................)


Suami Pasien Anak/Keluarga pasien Pasien

Mengetahui
Kepala Puskesmas Puruk Cahu Seberang Bidan Yang Memberi Penjelasan

dr.SUKMA IHSAN RASYID (...........................................)


NIP. 19870213 201503 1 001 Nip.

Anda mungkin juga menyukai