ANALISA DATA

Masalah
Data Etiologi
Keperawatan
DS: Perjalanan luar kota Ketidakefektifan
- Keluhan utama: anak Bersihan Jalan
batuk dan pilek sejak 4 Terpapar virus, bakteri, parasit Nafas
hari yang lalu
- Ibu mengatakan anaknya
Inflamasi parenkim paru
sesak
- Ibu mengeluh anaknya
Respon humoral
batuk tapi dahak tidak
keluar
Antigen-antibodi berikatan dengan molekul
DO:
komplemen
- Diagnosa medis:
pneumonia
- RR: 40x/ menit Pengaktifan kaskade komplemen
- Hasil pemeriksaan fisik
thorax dan dada:
Kemotaksis netrofil dan makrofag
Perkusi: redup pada paru
kanan
Auskultasi: terdapat Aktivasi proses fagositosis oleh netrofil
ronkhi di lapang paru dan makrofag
kanan
- Hasil pemeriksaan fisik
Neutrophil bermigrasi ke paru-paru
hidung: terdapat secret
hidung
Leukositosis perifer
- Hasil foto thorax: terdapat
bercak infiltrate di paru
Meningkatkan sekresi purulen
kanan

Penumpukan eksudat

Sekret menumpuk pada bronkus

Sesak (RR: 40x/menit), batuk, pilek

Sekret tidak dapat dikeluarkan

Ronkhi (+)
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
DS: - Bakteri, virus Intake cairan Defisien Volume
DO: atau jamur kurang Cairan
- Frekuensi minum klien di
(Frekuensi
Masuk ke
RS yaitu ½ gelas
minum klien di
saluran
kecil/hari dengan jumlah
RS yaitu ½
pernafasan atas
minumannya yaitu 150-
gelas kecil/hari
melalui udara
200cc
dengan jumlah
- Mukosa bibir kering
Terjadi interaksi
- Kulit kering minumannya
- Turgor kulit kembali dalam antara
yaitu 150-
3 detik virus/bakteri
200cc)
dengan antibodi

Reaksi radang
pada alveoli

Leukosit,
makrofag, dan
limfosit
memfagosit
bakteri

Stimulasi
chemoreseptor
hipothalamus

Mempengaruhi
thermostat

Terganggunya
pengaturan
suhu tubuh

Mengaktifasi
peningkatan
suhu tubuh

Evaporasi

Mukosa bibir kering, kulit kering,

turgor kulit kurang baik

Defisien Volume Cairan

DS : Pneumonia Hipertermi
 - Ibu mengatakan anaknya
demam dan pilek selama Infeksi pada paru
4 hari
DO: Reaksi inflamasi
- Diagnosa medis:
pneumonia Akumulasi monosit, makrofag, sel T
- Leukosit 20.000/mm3
helper, dan fibroblast
- Suhu : 39,3°C
- Hasil foto thorax: terdapat
bercak infiltrate di lapang Pelepasan pirogen endogen (sitokin)
paru
Merangsang sel vagus

Sinyal mencapai sistem saraf pusat

Pembentukan prostaglandin otak

Merangsang hipothalamus meningkatkan

titik patokan suhu (set point)

Peningkatan suhu

Hipertermi
DS : Bakteri, virus, parasit Ketidak
- Ibu mengatakan sejak seimbangan
sakit makan anaknya Infeksi saluran nafas bawah Nutrisi: Kurang
berkurang Dari Kebutuhan
DO: Parenkim paru Tubuh
- Pola nutrisi di Rumah
Sakit: tiap makan hanya 3 Koloni organisme pathogen
sendok, makan 2x sehari
- Berat badan klien setelah Pneumonia
dirawat di Rumah Sakit
turun menjadi 13,3 kg Antigen
- Ekstremitas atas tonus
otot lemah Respon humoral

Antigen pathogen berikatan dengan

 antibodi

Antigen-antibodi berikatan dengan molekul

komplemen

Pengaktifan kaskade komplemen

Kemotaksis neutrophil dan makrofag

Aktifasi proses fagositosis oleh neutrophil

dan makrofag

Penumpukan fibrin, eksudat, eritrosit,

leukosit

Secret menumpuk pada bronkus

Reaksi radang pada alveoli

Stimulasi pada hipothalamus

Meningkatkan metabolisme tubuh

Kompensasi cadangan lemak

dipergunakan oleh tubuh

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari

kebutuhan tubuh

Nafsu makan menurun

Meningkatkan rasa tidak nyaman

Kesulitan bernafas

Batuk, sesak nafas, dipsnea

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA
Tanggal Nomor Diagnosa
16 Oktober 2018 1 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
16 Oktober 2018 2 Defisien Volume Cairan
16 Oktober 2018 3 Hipertermi
Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan
16 Oktober 2018 4
Tubuh

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa 01
Nama Diagnosa Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
Tujuan Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam masalah ketidakefektifan
bersihan jalan nafas dapat berkurang
Indikator NOC: Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Frekuensi pernafasan
2. Batuk
3. Suara nafas tambahan
4. Akumulasi sputum
Keterangan:
1 = Deviasi berat dari kisaran normal
2 = Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3 = Deviasi sedang dari kisaran normal
4 = Deviasi ringan dari kisaran normal
5 = Tidak ada deviasi dari kisaran normal

Intervensi NIC: Manajemen Jalan Nafas

1. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
3. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
4. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara tambahan
5. Kelola nebulaizer ultrasonik, sebagaimana mestinya
6. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
7. Monitor status pernafasan, sebagaimana mestinya.

NIC: Manajemen pengobatan (yang kolaborasi)

Rasional NIC: Manajemen Jalan Nafas
1. Posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan
2. Sekret dapat dikeluarkan menggunakan batuk efektif sehingga perlu
memotivasi klien untuk melakukannya, penyedotan lendir dilakukan
 apabila metode batuk efektif sudah tidak dapat dilakukan
3. Batuk efektif memerlukan kerja sama klien sehingga perlu
menginstruksikan klien untuk melakukan batuk efektif
4. Suara nafas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan
jalan nafas yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan
pertukaran udara
5. Nebulizer dapat mengencerkan dahak sehingga dahak mudah
dikeluarkan
6. Posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan
7. Status pernafasan merupakan salah satu indikator dari kepatenan jalan
nafas

No Diagnosa 02
Nama Diagnosa Defisien Volume Cairan
Tujuan Setelah diberikan intervensi 3x24 jam didapatkan hasil:
a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia, BB, dan BJ urine
normal
b. Tekanan darah dalam batas normal
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastis turgor kulit baik, membran
mukosa lembab
d. Hematokrit dalam batas normal
Indikator NOC: Keseimbangan Cairan
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Tekanan darah
2. Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam
3. Turgor kulit
4. Kelembaban membran mukosa
5. Hematokrit
Keterangan:
1 = Sangat terganggu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu
Intervensi NIC: Manajemen Cairan
1. Monitor status hidrasi (misalnya, membran mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
2. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori
 harian
5. Berikan cairan dengan tepat
6. Distribusilan asupan cairan selama 24 jam

NIC: Terapi Intravena (IV)

1. Periksa tipe cairan, jumlah, kadaluarsa, karakteristik dari cairan, dan
tingkat merusak pada container
2. Lakukan prinsip lima benar sebelum memulai infus atau pemberian
pengobatan
3. Berikan cairan IV pasa suhu ruang, kecuali jika di perintahkan
4. Berikan pengobatan IV sesuai yang diresepkan dan monitor untuk
hasilnya
5. Monitor kecepatan aliran intravena dan area intravena selama
pemberian infus
Rasional NIC: Manajemen Cairan
1. Perubahan status hidrasi, membran mukosa, turgor kulit
menggambarkan berat ringannya kekurangan cairan
2. Menunjukkan tanda gejala terjadinya kekurangan cairan
3. Perubahan tanda-tanda vital dapat menggambarkan keadaan umum
klien. Peningkatan suhu atau memanjangnya demam meningkatkan
laju metabolik dan kehilangan cairan melalui evaporasi, tekanan darah
ortostatik berubah dan peningkatan takikardia menunjukkan
kekurangan cairan sistemik. Peningkatan suhu atau memanjangnya
demam meningkatkan laju metabolik dan kehilangan cairan untuk
evaporasi
4. Memantau kebutuhan nutrisi klien
5. Pemenuhan kebutuhan dasar cairan, menurunkan resiko dehidrasi
6. Agar pemenuhan asupan cairan tercukupi

NIC: Terapi Intravena (IV)

1. Untuk mengetahui status cairan klien
2. Agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan prosedur infus atau
pemberian obat
3. Untuk menstabilkan kondisi pasien
4. Agar sesuai dengan kondisi pasien
5. Agar sesuai dengan benar dosis pada obat

No Diagnosa 03
Nama Diagnosa Hipertermi
Tujuan Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam, demam klien dapat membaik
Indikator NOC: Termoregulasi
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Melaporan kenyamanan suhu
2. Peningkatan suhu kulit
3. Hipertermia
4. Rewel
Keterangan :
1 = Berat
2 = Cukup berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak ada

NOC: Keparahan Infeksi

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Infiltrasi X-Ray dada
2. Kolonisasi kultur sputum
3. Peningkatan sel darah putih
4. Kolonisasi kultur darah
Keterangan :
1 = Berat
2 = Cukup berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak ada

NOC: Respon Pengobatan

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Efek terapeutik yang diharapkan
2. Perubahan pada gejala yang diharapkan
3. Interaksi pengobatan
4. Intoleransi pengobatan
Keterangan :
1 = Sangat terganggu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu
Intervensi NIC: Perawatan Demam
1. Monitor temperatur dan tanda-tanda vital
2. Monitor temperatur dan warna kulit
3. Selimuti pasien dengan selimut atau pakaian tipis, tergantung fase
 demam (seperti: berikan selimut tebal jika pasien menggigil, berikan
pakaian tipis jika pasien demam tinggi atau merasa panas)
4. Anjurkan pasien untuk beristirahat dan menetapkan batasan aktivitas
jika diperlukan
5. Monitor komplikasi dan tanda gejala akibat demam
6. Memberikan pelembab pada bibir kering dan mukosa hidung

NIC: Perlindungan Infeksi

1. Monitor tanda gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hasil laboratorium darah terutama jumlah sel darah putih
3. Lakukan kultur
4. Instruksikan pasien untuk meminum antibiotik yang telah diresepkan
5. Ajarkan pasien dan keluaga terhadap tanda dan gejala infeksi, serta
harus segera laporkan jika muncul
6. Laporkan ke tenaga kesehatan jika kultur positif

NIC: Manajemen Pengobatan

1. Menentukan obat apa saja yang dibutuhkan dan berikan sesuai resep
2. Monitor pasien terhadap efek terapeutik pengobatan
3. Monitor efek samping dari pengobatan
4. Monitor interaksi nonterapeutik pengobatan
5. Monitor respon pasien terhadap pengobatan
6. Ajarkan keluarga pasien tentang metode pemberian pengobatan
secara benar

NIC: Memberikan kompres hangat

Rasional NIC: Perawatan Demam
1. Untuk mengetahui suhu tubuh dan memonitor tanda-tanda vital dalam
rentang normal
2. Untuk mengetahui suhu tubuh dan tanda-tanda infeksi berupa demam
(suhu tubuh tinggi)
3. Untuk menjaga kestabilan suhu tubuh dalam rentang normal (tidak
hipertermi atau hipotermi)
4. Membantu kondisi klien agar segera normal, membantu mempercepat
metabolisme tubuh
5. Mengetahui tanda komplikasi seperti demam tinggi, suhu tubuh tidak
kunjung turun
6. Menjaga kelembaban kulit agar tidak terjadi iritasi pada daerah yang
kering

NIC: Perlindungan Infeksi

1. Agar dapat menentukan intervensi yang akan diberikan untuk
mengatasi gejala infeksi sistemik dan lokal yang dialami klien
2. Semakin tinggi jumlah hitungan sel darah putih, maka keparahan
infeksi semakin besar
 3. Untuk menentukan jenis bakteri dan antibiotik
4. Agar kinerja antibiotik maksimal dan tidak terjadi resistensi antibiotik
5. Agar pasien dan keluarga dapat mengenali tanda dan gejala infeksi
secara dini sehingga penatalaksanaan infeksi dapat dilakukan sedini
mungkin dan meminimalisir terjadinya infeksi sepsis
6. Agar pasien segera mendapat penatalaksanaan infeksi secara tepat

NIC: Manajemen Pengobatan

1. Agar obat yang diberikan sesuai untuk penyakit yang diderita klien
2. Apakah obat yang diberikan telah sesuai dengan keluhan
3. Untuk melihat efek samping obat, apakah tetap diteruskan atau tidak
4. Melihat efek yang ditimbulkan
5. Untuk melihat respon pasien, apakah obat telah tepat sesuai respon
tubuh sehingga tubuh pasien bisa menerima
6. Agar memandirikan keluarga, sehingga keluarga bisa ikut memberikan
obat ke pasien dengan benar.

No Diagnosa 04
Nama Diagnosa Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Tujuan Setelah dilakukan intervensi 3x24 jam, status nutrisi klien membaik
Indikator NOC: Status Nutrisi
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Asupan makanan
Keterangan :
1 = Sangat menyimpang dari rentang normal
2 = Banyak menyimpang dari rentang normal
3 = Cukup menyimpang dari rentang normal
4 = Sedikit menyimpang dari rentang normal
5 = Tidak menyimpang dari rentang normal

NOC: Nafsu Makan

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Hasrat/ keinginan untuk makan
2. Intake makanan
Keterangan :
1 = Sangat terganggu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu
Intervensi NIC: Bantuan Peningkatan Berat Badan
1. Timbang pasien pada jam yang sama setiap hari
2. Dukung peningkatan asupan kalori
 3. Instruksikan cara meningkatkan asupan kalori
4. Sediakan variasi makanan yang tinggi kalori dan bernutrisi tinggi
5. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan dan menenangkan
6. Sediakan suplemen makanan jika diperlukan

NIC: Manajemen Nutrisi

1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi
kebutuhan gizi
2. Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien
3. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
4. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makanan
(misalnya, bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari bau menyengat)
5. Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik dan pada suhu
yang paling cocok untuk dikonsumsi secara optimal
6. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien sementara
pasien berada di rumah sakit
7. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
Rasional NIC: Bantuan Peningkatan Berat Badan
1. Untuk memonitor perubahan berat badan atau efektivitas intervensi
nutrisi
2. Agar pasien mau meningkatkan asupan kalori
3. Agar pasien mengetahui dan melakukan cara-cara efektif dalam
peningkatan asupan kalori
4. Agar pasien tidak bosan dengan menu makanan yang selalu sama,
sehingga dapat mengganti menu makanan yang bernutrisi tinggi
5. Lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan asupan kalori
6. Untuk membantu pasien menambah kebutuhan kalori

NIC: Manajemen Nutrisi

1. Sebagai bahan evaluasi tingkat nutrisi klien sebelum dan setelah
diberikan intervensi
2. Dengan diberikannya makanan kesukaan klien, dapat membantu klien
meningkatkan nafsu makan
3. Dengan adanya data jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan,
perawat dapat memberikan nutrisi yang tepat kepada klien
4. Lingkungan yang bersih dapat meningkatkan kenyamanan klien saat
waktu makan
5. Memberikan makanan yang disajikan dengan bagus dapat
meningkatkan ketertarikan klien yang masih anak-anak terhadap
makanan tersebut
6. Memberikan makanan kesukaan klien dapat meningkatkan nafsu
makan klien
7. Makanan ringan dan bergizi diberikan supaya klien dapat mencerna
makanan dengan mudah
IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Implementasi Respon Evaluasi
Keperawatan
16 Oktober Ketidakefektifan Memposisikan pasien 1. Sesak pasien berkurang S: -
2016 Bersihan Jalan Nafas semifowler O:
Monitor pernafasan 1. RR: 35x/menit
- Sesak pasien berkurang
2. Tidak terdapat otot bantu
- RR: 35x/menit
tambahan
3. Tidak terdapat pernafasan - Tidak terdapat otot bantu
cuping hidung tambahan
Melakukan auskultasi 1. Terdengar suara ronkhi - Tidak terdapat pernafasan
Memberikan terapi nebulizer 1. Pasien dapat mengeluarkan
cuping hidung
dahak
2. Suara ronkhi berkurang - Terdengar suara ronkhi
3. RR: 35x/menit
Melakukan fisiotarapi dada
 Mengajarkan batuk efektif 1. Pasien dapat melakukan - Pasien dapat mengeluarkan
batuk efektif dahak
- Suara ronkhi berkurang
- Pasien dapat melakukan batuk
efektif
A:
RR: deviasi sedang dari kisaran
normal
Batuk: deviasi ringan dari kisaran
normal
Suara nafas tambahan: deviasi
sedang dari kisaran normal
Sputum: deviasi sedang dari
kisaran normal
P:
Intervensi auskultasi dan
memberikan nebulizer dilanjutkan
16 Oktober Defisien Volume Cairan Memberikan terapi IVFD 1. Tidak terdapat plebitis dan S: -
2016 emboli O:
Memonitor status hidrasi 1. Turgor kulit membaik
- Tidak terdapat plebitis dan
2. Membran mukosa membaik
Memonitor TTV 1. Nadi: 120x/menit emboli
2. TD: 90/60 mmHg - Turgor kulit membaik
Memonitor terapi IVFD 1. Tidak terdapat plebitis dan
- Membran mukosa membaik
emboli
 Memberikan intake cairan oral 1. Frekuensi minum pasien 3 - Nadi: 120x/menit
gelas/hari - TD: 90/60 mmHg
Memonitor cairan oral
- Frekuensi minum klien 3
Melakukan pemeriksaan Ht: 40 %
gelas/hari
laboratorium
Memonitor input output cairan 1. Minuman, IV, obat - Jumlah tetesan IV sesuai
2. Output urine dengan yang telah diresepkan
3. Keringat
Memberikan edukasi (pakai rumus)
pemberian cairan sebanyak- - Ht: 40 %
banyaknya (sesuai kebutuhan) A:
(SESUAI NOC YAA)
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi memberikan terapi
IVFD, memonitor status hidrasi,
memonitor TTV, memonitor terapi
IVFD, memberikan intake cairan
oral dilanjutkan
16 Oktober Hipertermi Memberikan kompres hangat 1. Suhu: 38,5oC S: -
Memberikan obat sesuai resep 2. Anak masih rewel
2016 O:
Memberikan pakaian tipis
 Memberikan parasetamol 3. Pasien meminum obat - Suhu: 38,5oC
sesuai dengan resep - Anak masih rewel
- Pasien meminum obat sesuai
dengan resep
- Prinsip 8 benar obat
A:
(SESUAI NOC YAA)
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi memberikan kompres
hangat, memberikan obat sesuai
resep, memberikan pakaian tipis,
memberikan parasetamol
dilanjutkan
Memberikan edukasi tentang
cara penurunan demam
(kompres pada bagian
pembuluh darah yang besar)
16 Oktober Menimbang BB 1 kali sehari 1. BB: 13,5 kg S:
Berkolaborasi pemberian 2. Frekuensi makan pasien
2016 - Ibu mengatakan porsi makan
intake makanan meningkat
pasien meningkat
3. Ibu mengatakan porsi makan
O:
pasien meningkat
Ketidakseimbangan Memberikan edukasi - BB: 13,5 kg
- Frekuensi makan pasien
Nutrisi: Kurang Dari mengenai pemberian makan
meningkat
Kebutuhan Tubuh sedikit tapi sering
A:
(SESUAI NOC YAA)
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi menimbang BB 1 kali
sehari dan memberikan intake
makanan sesuai yang diresepkan
ahli gizi dilanjutkan