LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M DENGAN MASALAH

PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG GILI TRAWANGAN
KELAS III RSUDP NTB
DARI TANGGAL 28 JANUARI-02 FEBRUARI 2019

Ela Lorenza
010SYE17

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG D3
MATARAM
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI
Nama Mahasiswa : Ela Lorenza
NIM : 010SYE17
Ruang : Gili Trawangan
Tanggal : 28 Januari 2019- 02 februari 2019
Inisial Pasien : Ny. M
Umur/No.Reg : 64 Tahun

I. Masalah Keperawatan Dasar

Gangguan Kebutuhan Nutrisi
II. Landasan Teori
A. Anatomi Fisiologi
1. Anatomi Sistem pencernaan
Sistem tubuh yang berperan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah
sistem pencernaan yang terdiri atas saluran pencernaan dan organ asesoris.
a. Saluran Pencernaan.
Saluran pencernaan yang terdiri atas :
1) Mulut
Mulut adalah rongga loncong pada permulaan saluran
pencernaan. Terdiri atas dua bagian. Bagian luar yang sempit, atau
vestibula, yaitu ruang antara gusi, gigi, bibir dan dan pipi, dan
bagian dalam yaitu rongga mulut.Didalam rongga mulut terdapat
gigi dan lidah yang berfungsi untuk proses pencernaan secara
mekanis. Didalam mulut juga terdapat enzim amilase yang
berfungsi memecah amilum menjadi maltosa, kelenjar ludah/saliva
yang berfungsi menghasilkan saliva untuk melicinkan bolus
sehingga mudah ditelan, dan menetralkan zat makanan.
2) Tenggorokan atau faring
merupakan penghubung antara rongga mulut dan
kerongkongan. Didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel)
yaitu kelenjar limpe yang banyak mengandung kelenjar limposit
 dan merupakan pertahanan terhadap inveksi, disini terletak
bersimpangan antara jalan nagas dan jalan makan, letaknya di
belakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang
belakang keatass bagian depan berhubungan dengan rongga
hidung, dengan perantara lubang bernama koana, keadaan tekak
berhubungan dengan rongga mulut dengan perantara lubang yang
disebut ismus fausium.
3) Kerongkongan (esofagus)
Faring atau tekak terletak di belakang hidung, mulut dan
laring (tenggorokan) faring berupa saluran berbentuk kerucut dari
bahan membran berotok (muskulomembranosa) dengan bagian
terlebar disebelah atas dan berjalan dari dasar tengkorak sampai di
ketinggian vetebra servikal keenam, yaitu ketinggian tulang rawan
krikoit, tempat faring bersambung dangan usofagus.
4) Lambung
Adalah bagian dari salurang pencernaan yang dapat mekar
paling banyak. Terletak terutama didaerah epigastri, dan sebagian
di sebelah kiri dareah hipokondiak dan umbilikal. Lambung terdiri
dari bagian atas, yaitu pundus, batang utama, dam bagian bawah
yang horozontal, yaitu anteum pilorik. Lambung berhubungan
dengan usofagus melalu orifisio atau kardia, dan dengan doedenum
malalu orisium pilorik.
Lambung terletak di bawah diafragma, didepan pankreas dan
limpa menempel pada sebelah kiri pundus.
5) Usus halus
adalah tabung yang kira-kira sekitar dua seteengah meter
panjang dalam keadaan hidup. Usus halus terletak didaerah
umbilikus dan dikelilingi usus besar.
a) Doedenum adalah bagian pertama usus halus yang 25 cm
panjangnya terbentuk sepatu kuda, dan kepalanya
mengelilingi kepa pangkreas.
 b) Jejenum atau usus kosong adalah bagian kedua dari usus
halus, diantara usus 12 jari (duodenum) dan usus
penyerapan (ilium). Pada manusia dewasa, panjang saluran
usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian usus
kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan
dalam tubuh dengan mesenterium.
c) Ilium atau usus penyerapan
Usus penyerapan atau ilium adalah bagian terakhir dari
usus halus. Pada sistem pencernaan manusia ilium memiliki
panjang sekitar 2-4 meter dam terletak setelah duodenum
dan jejenum, dan dilanjutkan oleh usus buntu.
6) Usus besar atau kolon yang kira-kira satu setengah meter
panjangnya adalah sambungan dari usus halus dan mulai di katuk
ileokolok atau ileosekal, yaitu tempat sisa makanan lewat. Reflek
gastrokolik terjadi ketika makanan masuk lambung dan
menimbulkan perstaltik di dalam usus besar. Reflek ini
menyebabkan defekasi atau pembuangan air besar.
7) Anus sebuah ruangan yang brawal dari ujung usus besar (setelah
kolon sigmoit) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai
tempat peenyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong
karena tinja di simpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon
desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk kedalam
rektum, maka timbul keinginan unuk buang air besar.
b. Organ asesoris
1) Hati
Hati merupakan kelenjar terbesar didalam tubuh yang terletak
dibagian paling atas rongga abdomen disebelah kanan dibawah
diafragma dan memiliki berat ± 1500 gram ( kira-kira 2,5 % orang
dewasa). Hati terdiri atas dua lobus, yaitu kanan dan kiri yang
dipisahkan oleh ligamen falsiformis.
2) Kantong Empedu
 Kantong empedu merupakan sebuah organ terbentuk seperti
kantong yang terletak dibawah kanan hati atau lekukan permukaan
bawah hati sampai pinggiran depan yang memiliki panjang 8-12
cm dan berkapasitas 40-60 cm3. Fungsi kantung empedu adalah
tempat menyimpan cairan empedu, memekatkan cairan empedu
yang berfungsi memberi PH optimum enzim-enzim pada usus
halus, mengemulsi lemak, mengekskresi beberapa zat yang tidak
digunakan oleh tubuh dan memberi warna pada feses.
3) Pangkreas
Pangkreas merupakan kelenjar yang strukturnya sama seperti
kelenjar ludah dan memiliki panjang ±15 cm. Pangkreas memiliki
2 fungsi yaitu fungsi eksokrin yang dilaksanakan oleh sel skletori
yang membentuk getah pangkreas berisi enzim serta elekrolit dan
fungsi endokrin yang terbesar diantara alveoli pangkreas.
2. Proses Pencernaan
Pencernaan makanan dalam tubuh berlangsung secara mekanik dan
kimia. Meliputi proses sebagai berikut :
a. Ingesti
Ingesti adalah proses masuknya makanan ke dalam mulut.
b. Pemotongan dan penggilingan
Proses ini dilakukan secara mekanik oleh gigi, lalu bercampur dengan
saliva sebelum ditelan.
c. Peristalsis
Peristalsis adalah proses pendorongan makanan dari rongga mulut
kelambung melalui esofagus akibat dari kontraksi otot polos invounter.
d. Digesti
Digesti adalah proses hidrolisis kimia (penguraian) molekul besar
menjadi molekul yang lebih kecil sehingga absorpsi dapat
berlangsung.
e. Absorpsi
Absorpsi adalah proses penyerapan zat-zat makanan yang berguna
dalam tubuh.
 f. Defekasi
g. Defekasi adalah proses eliminasi atau pengeluaran zat-zat sisa yang
tidak tercerna, juga bakteri dalam bentuk feses keluar dari saluran
pencernaan.
B. Konsep Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

1. Pengertian Nutrisi
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan
kesehatan dan penyakit. Termasuk keseluruhan proses dalam tubuh untuk
menerima makanan atau bahan-bahan lain dari lingkungan hidupnya dan
menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktifitas penting dalam tubuh
serta mengeluarkan sisanya (Tarwota dan Wartonah, 2004).
Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat makanan
oleh tubuh yang bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam
aktivitas tubuh ( A.Aziz Alimul.H,2006).
2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Nutrisi
a. Pengetahuan
Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat
mempengaruhi pola konsumsi makan. hal tersebut dapat disebabkan
karena kurangnya informasi sehingga dapat terjadi kesalahan dalam
memahami kebutuhan gizi.
b. Prasangka
Prasangka buruk terhadap makanan dapat mempengaruhi status gizi
seseorang.
c. Kebiasaan
Adanya kebiasaan yang merugikan atau pantangan terhadap makanan
tertentu juga dapat mempengaruhi status gizi seseorang. Misalnya,
diberbagai daerah ada larangan makan pisang dan pepaya bagi para
gadis remaja.
d. Kesukaan
 Kesukaan yang berlebihan terhadap suatu jenis makanan dapat
mengakibatkan kurangnya variasi makanan, sehingga tubuh tidak
mempengaruhi zat-zat yang dibutuhkan secara cukup.
e. Ekonomi
Status ekonomi juga dapat mempengaruhi status gizi seseorang karena
penyediaan makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak
sedikit.
3. Nutrien Dan Jenis-Jenisnya
Nutrien merupakan zat gizi yang terdapat dalam makanan. Jenis-
jenis nutrien adalah sebagai berikut :
a. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan zat gizi yang terdapat dalam makanan, pada
umumnya dalam bentuk amilum. Fungsi dari karbohidrat adalah
sebagai sumber energi, memberi rasa manis pada makanan,
menghemat penggunaan protein, mengatur metabolisme lemak dan
membantu pengeluaran feses, jumlah karbohidrat yang dibutuhkan
tubuh sebesar 55-75% dari total energi. Sumber karbohidrat : padi-
padian, umbi-umbian, gula dan hasil olahan lainnya.
b. Lemak
Lemak adalah sumber energi terbesar dalam tubuh. Fungsi dari lemak
adalah sebagai sumber energi, sumber asam lemak esensial,
transportasi vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A.D.E.K),
memberi rasa kenyang dan lezat (memperlambat sekresi asam
lambung), sebagai pelumas, memelihara suhu tubuh dan melindungi
organ tubuh (jantung, hati, ginjal). Jumlah lemak yang dibutuhkan
tubuh 15-30% dari total energi. Sumber lemak : minyak kelapa,
kacang tanah, kacang kedelai, mentega, dll.
c. Protein
Protein merupakan nutrien yang berfungsi untuk pertumbuhan dan
pemeliharaan sel-sel tubuh yang rusaaak, membentuk ikatan esensial
tubuh (hormon dan enzim), pengaturan keseimbangan air, sebagai
buffer pembentukan anti bodi, transfortasi zat-zat gizi, sumber energi,
 sumber protein seperti: telur, susu, daging, ikan kerang, kacang
kedelai, tahu dan tempe.
d. Mineral
Mineral tidak membutuhkan pencernaan. Mineral hadir dalam bentuk
tertentu sehingga tubuh mudah untuk memprosesnya. Umumnya,
mineral diserap dengan mudah melalui dinding usus halus secara difusi
pasif maupun transportasi aktif. Berikut adalah jenis mineral, sumber
dan fungsinya.
Jenis mineral Sumber Fungsi
Kalsium Susu Pembekuan tulang dan gigi,
aktifitas neumuskular dan
koagolasi darah
Fosfor Telur, daging Penyangga pembentukan gusi
dan susu dan tulang.
Yodium Garam Pengaturan metabolisme tubuh
beryodium dan dan memperlancar
makanan laut perncernaan.
Magnesium Biji-bijian, susu Pengaktifan enzim,
dan daging pembentukan gigi dan tulang
dan membantu kegiatan
neumuskular.
Zinc Makanan laut, Bahan pembentuk enzim dan
hati insulin

e. Air
Air berfungsi sebagai pelarut dan alat angkut, katalisator, fasilitator,
pertumbuhan, pengaturan suhu dan peredam benturan. Semakin tua
umur seseorang, maka proporsi air didalam tubuhnya akan semakin
berkurang, begitu sebaliknya, pada orang dewasa asupan air berkisar
antara 1200-1500 CC/hari.
C. Klasifikasi Masalah Kebutuhan Nutrisi
 Menghitung Berat Badan Ideal
Untuk menghitung berat badan ideal, bisa menggunakan rumus Broca
yang ditemukan oleh Pierre Paul Broca. Sangat mudah untuk menggunakan rumus
ini. Pria : Berat badan ideal (kg) = [tinggi badan (cm) – 100] – [(tinggi badan (cm)
– 100) x 10%] Wanita : Berat badan ideal (kg) = [tinggi badan (cm) – 100] –
[(tinggi badan (cm) – 100) x 15%]

1. Kekurangan Nutrisi
Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam
keadaan tidak berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibat
ketidakcukupan asupan nutrisi.
2. Kelebihan Nutrisi
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang
mempunyai resiko peningkatan berat badan.
3. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai dari
20% berat badan normal.
 4. Malnutrisi
Malnutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat
gizi pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat
gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh.
5. Diabetes Melitus
Diabetes melitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai
dengan gangguan metabolisme karbohidrat akibat kekurangan insulin atau
penggunaan karbohidrat secara berlebihan.
6. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang disebabkan oleh berbagai
masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari adanya
obesitas serta asupan kalsium, natrium dan gaya hidup yang berlebihan.
7. Anoreksia Nerkosa
Anoreksia nerkosa merupakan penurunan berat badan secara mendadak
dan berkepanjangan ditandai dengan adanya konstipasi, pembengkakan
badan, nyeri abdomen, kedinginan, letargi dan kelebihan energi.
D. Tanda Dan Gejala Gangguan Kebutuhan Nutrisi
1. Tanda:
a. Penurunan berat badan
b. Anoreksia
c. Tidak ada penyakit yang menurunkan berat badan
d. Penampilan kurus
e. Makan disembunyikan
f. Pemikiran tak rasional tentang makanan
g. Mmual, muntah
2. Gejala:
a. Lapar terus menerus/ menyangkal lapar
b. Takut peningkatan berat badan
c. erlalu memperhatikan makanan, misal : menghitung kalori
d. Menolak mempertahankan berat badan diatas normal
 e. Secara teratur merangsang diri untuk muntah
f. Puasa

E. Pathway

F. Patofisiologi
Kondisi fisiologis yang mempengaruhi status nutrisi termasuk tingkat
aktivitas, keadaan penyakit, kemampuan daya beli dan menyiapkan makanan
serta prosedur dan pengobatan yang dilakukan. Bergantung pada tingkat
aktivitas, maka nutrisi dan kilokalori diperlukan untuk meningkatkan,
sehingga tingkat aktivitas akan meningkat atau menurun. Sementara, status
 penyakit dan prosedur atau pengobatan yang dilakukan mempunyai dampak
pada asupan makanan, pencernaan, absorbsi, metabolisme dan ekskresi.
Beberapa kondisi fisiologis dapat menyebabkan menurunnya zar
makanan tertentu, dan suatu saat akan meningkat. Penyakit ginjal dapat
menurunkan kebutuhan protein oleh karena protein di ekskresi oleh ginjal.
Penyakit-penyakit fisik biasanya meningkatkan kebutuhan zat makanan.
Biasanya terjadi pada penyakit-penyakit saluran cerna.
Gangguan fisik dapat terjadi di sepanjang saluran pencernaan yang
menyebabkan menurunnya asupan nutrisi. Gangguan absrobsi, gangguan
tranportasi, atau penggunaan yang tidak sepantasnya. Luka pada mulut dapat
menyebabkan menurunnya asupan nutrisi akibat nyeri saat makan. Diare dapat
menurunkan absorbsi nutrisi karena didorong lebih cepat. Terhadap penyakit
pada kandung empedu, di mana kandung empedu tidak berfungsi secara wajar,
empedu yang berfungsi untuk mencerna lemak menjadi tidak efektif.
G. Komplikasi
Secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi terdiri atas kekurangan
dankelebihan nutrisi, obesitas, malnutrisi, Diabetes Melitus, Hipertensi,
JantungKoroner, Kanker, Anoreksia Nervosa.
1. Kekurangan nutrisi
Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang
dalamkeadaan tidak berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan
akibatketidakmampuan asupan nutrisi untuk kebutuhan metabolisme.
Tanda klinis :
a. Berat badan 10-20% dibawah normal
b. Tinggi badan dibawah ideal
c. Lingkar kulit triseps lengan tengah kurang dari 60% ukuran standar
d. Adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot
e. Adanya penurunan albumin serum
f. Adanya penurunan transferin
Kemungkinan penyebab:
a. Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori
akibat penyakit infeksi atau kanker.
 b. Disfagia karena adanya kelainan persarafan
c. Penurunan absorbsi nutrisi akibat penyakit crohn atau intoleransi
laktosa
d. Nafsu makan menurun
2. Kelebihan nutrisi
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami
seseorang yang mempunyai resiko peningkatan berat badan akibat asupan
kebutuhan metabolisme secara berlebihan.
Tanda klinis :
a. Berat badan lebih dari 10% berat ideal
b. Obesitas (lebih dari 20 % berat ideal)
c. Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada wanita
d. Adanya jumlah asupan berlebihan aktivitas menurun atau monoton.
Kemungkinan penyebab :
a. Perubahan pola makan
b. Penurunan fungsi pengecapan dan penciuman.
3. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yangmencapai lebih
dari 20% berat badan normal. Status nutrisinya adalah melebihikebutuhan
asupan kalori dan penurunan dalam penggunaan kalori.
4. Malnutrisi
Malnutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan
zatgizi pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan
zat giziyang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Gejala umumnya
adalah berat badanrendah dengan asupan makanan yang cukup atau asupan
kurang dari kebutuhantubuh, adanya kelemahan otot dan penurunan
energi, pucat pada kulit, membranemukosa, konjungtiva dan lain- lain.
a. Protein Calorie Malnutrition (PCM/PEM)
Suatu kondisi status nutrisi buruk akibat kurangnya kualitas dan
kuantitas konsumsi nutrisi, dengan kategori sebagai berikut :
1) PCM/ PEM ringan : BB < 80 % BB Normal sesuai umur.
 2) PCM/ PEM sedang : BB 60 % BB Normal sesuai umur s/d 80 %
BB Normal.
3) PCM/ PEM berat : BB < 60 % BB Normal sesuai umur.
b. Kwashiorkor
Malnutrisi yang terjadi akibat diet protein yang tidak adekuat pada
bayi ketika sudah tidak mendapatkan asi. Defisiensi dapat berakibat :
retardasi mental, kemunduran pertumbuhan, apatis, edema, otot-otot
tidak tumbuh, depigmentasi kulit, dermatitis.
c. Marasmus
Sindrom akibat defisiensi kalori dan protein. Defisiensi kalori berkibat
: kelaparan, hilangnya jaringan-jaringn tubuh, BB kurang dari normal,
diare. PCM juga dapat terjadi akibat kurang baiknya penanganan klien
selama menjalani proses perawatan di berbagai fasilitas kesehatan.
d. Diabetes mellitus
Diabetes Melitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang
ditandaidengan adanya gangguan metabolism karbohidrat akibat
kekurangan insulin ataupenggunaan karbohidrat secara berlebihan.
e. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan
olehberbagai masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab
dari adanyaobesitas, serta asupan kalsium, natrium, dan gaya hidup
yang berlebihan.
f. Penyakit jantung koroner
Penyakit jantung koroner merupakan gangguan nutrisi yang
seringdisebabkan oleh adanya peningkatan kolesterol darah dan
merokok. Saat ini,penyakit jantung koroner sering dialami karena
adanya perilaku atau gaya hidupyang tidak sehat, obesitas dan lain-
lain.
g. Kanker
Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan
olehpengonsumsian lemak secara berlebihan.
H. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Berikan makanan yang sudah di kenal yang memang disukai pasien dan
dikondisikan dengan kondisi pasien
2. Pilih porsi sedikit sehingga tidak menurunkan nafsu makan
3. Berikan lingkungan yang rapi dan bersih yang bebas dari penglihatan dan
bau yang tidak enak
4. Kurangi stress psikologis
5. Berikan oral hygne sebelum makan
6. Batasi makanan yang tinggi kalori
7. Pemasangan NGT
8. Diet rendah karbohidrat, dan lemak
III. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi nama, umur, alamat, tempat tanggal lahir, pendidikan, suku,
agama, no RM, diagnosa medis, jenis kelamin, pendidikan, status
pernikahan, dan identitas keluarga yang bertanggung jawab.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama :
Keluhan yang biasaakan dirasakan pasien pada kebutuhan nutrisi
Diantaranya susah/tidak bisa menelan, mual, muntah, makan tidak
teratur, BB menurun/bertambahdananoreksia.
2) Riwayat penyakit sekarang :
Pasien pada gangguan kebutuhan nutrisi biasanya sebelum sakit
memiliki nafsu makan baik, makan rutin 3x sehari, ketika
seseorang mengalami penyakit biasanya adanya perubahan
disebabkan oleh suatu penyakit tertentu yang bisa mengakibatkan
perubahan seperti tidak bisa menelan, selalu merasa lapar, adanya
mual, muntah.
Status nutrisi seseorang, dalam hal ini pasien dengan gangguan
status nutrisi, dapat dikaji dengan mengunakan pedoman A-B-C-D.
A : Pengukuran Antropometrik (antropometric measurements)
B : Data Biomedis (biomedikal data)
C : Tanda-tanda klinis status nutrisi (clinical signs)
D : Diet (dietary)
3) Riwayat penyakit dahulu :
Padagangguan kebutuhan nutrisi pasien biasanya pernah sakit
mag, makan tidak teratur, seringmengalami BB turun, makan
makan antinggikalori/lemak.
4) Riwayat penyakit keluarga :
Pada gangguan kebutuhan nutrisi pasien bisa saja memiliki riwayat
keturunan obesitas,hipertensi, gizi buruk yang akan membuat
pasien beresiko kekurangan/kelebihan nutrisi.
c. Pemeriksaan fisik
Meliputi :
Kesadaran seperti (composmetis, apatis, delirium, samnolen,
sopor, semi coma, coma), keadaan umum,(BB, TB)
1) Caramengukur tingkat kesadaran dapat digunakan GCS
(Glasgow Comma Scale). Respon Pasien yang perlu
diperhatikan adalah: (Membuka Mata, Respon Verbal, Respon
Motorik. Normal = 15, Koma= 3).
a) Eye (membuka mata)
Spontan =4
Terhadap bicara =3
Dengan rangsang nyeri =2
Tidak ada reaksi =1
b) Verbal (respon verbal)
Baik & tdk ada disorientasi = 5
Kacau (Confused) =4
Tidak tepat =3
Mengerang =2
Tidak ada jawaban =1
c) Motorik (respon motorik)
Menurut perintah =6
Mengetahui lokasi nyeri =5
Reaksi menghindar =4
Reaksi Fleksi (Dekortikasi) = 3
Reaksi Ekstensi (Deserebrasi)= 2
Tidak ada reaksi =1
Adapun nilai tingkat kesadaran atau GCS terhadap
kesadaran ( composmetis = 15-14, apatis =13-12,
delirium = 11-10, somnolen = 9-7, sopor = 5-6, semi
coma = 4, coma = 3). TTV (TD, SUHU, RR, NADI).
2) Pemeriksaan head to toe dengan cara Inspeksi (Melihat),
Pemeriksaan fisik a t a u pemeriksaan klinis a d a l a h
s e b u a h p r o s e s d a r i s e o r a n g a h l i medis memeriksa
tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil
pemeriksaan akand i c a t a t dalam rekam medis.
Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan
membantu d a l a m penegakkan diagnosis dan
perencanaan perawatan pasien. Biasanya, pemeriksaan
fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian
kepala dan berakhir pada anggota gerak . Setelah
pemeriksaan organ utama diperiksa dengan
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes
khusus mungkin diperlukan seperti test neurologi. Dengan
petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat
dan fisik, ahli medis dapatm e n y u s u s n s e b u a h
diagnosis diferensial, y a k n i sebuah daftar
penyebab yang m u n g k i n menyebabkan gejala
tersebut. Beberapa tes akan dilakukan untuk meyakinkan
penyebab tersebut.Sebuah pemeriksaan yang lengkap
akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara umum
dansistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya,
tanda vital a t a u pemeriksaan suhu, denyut dan tekanan
darah selalu dilakukan pertama kali.

Auskultasi (Mendengar), Palpasi (Meraba), Perkusi

(Mengetuk) mulai dari :
a) Wajah (normalnya : kesadaran penuh, ekspresi wajah
sesuai terlihat nyaman, tidak menahan nyeri/sulit bernafas
rileks tidak ada kecemasan), tidak ada nyeri tekan dan
edema.
Setelah diadakan pemeriksaan wajah evaluasi hasil yang
di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal,
 dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.
b) Kulit (normalnya: tidak ada sianosis/ikterik, lembab,
turgor kulit elastis),
c) Kepala, mata, telinga (normalnya : simetris, bersih tidak
ada lesi, tidak ada pembekakan, warna sam dengan warna
kulit yang lain),
d) Mulut dan bibir (normalnya : warna mukosa mulut dan
bibir pink tidak ada lesi, lembab), Bentuk bibir simetris,
warna bibir pucat, keadaan mulut kotor,mukosa mulut
kering
e) Leher (normalnya tidak teraba pembesaran tiroid, tidak
ada nyeri),
f) Dada punggung (normalnya : simetris bentuk dan postur
normal, tidak sianosis dan tidak ada pembengkakan, kulit
baik tidak ada peradangan)
g) Aksila
h) Abdomen (normal : simetris, tidak ada sianosis, tidak
terlihat distensi, tidak sianosis, tidak ada nyeri tekan dan
penumpukan cairan) Bentuk datar, keadaan bersih, bising
usus 8x/menit
i) Genetalia
j) Rectum (normal : bersih, integritas kulit baik, tidak ada
edema, tidak ada tanda- tanda insfeksi).
3) Komponen-komponen pengkajian nutrisi meliputi pengukuran
antropometri, pemeriksaan fisik, pemeriksaan biokimia dan
data riwayat diet.
a) Pengukuran Antropometri
Metode pengukuran ini meliputi pengkajian ukuran dan
proporsi tubuh manusia. Pengukuran antropometrik
terdiri atas : tinggi badan, berat badan, tebal lipatan kulit
dan lingkar tubuh dibeberapa area seperti kepala, dada,
 dan lengan. Tujuan pengukuran ini adalah mengevaluasi
pertumbuhan dan mengkaji status nutrisi serta
ketersediaan energi tubuh.
1) Tinggi badan.
Pengukuran tinggi badan pada individu dewasa dan
balita dilakukan dalam posisi berdiri tanpa alas kaki,
sedangkan pada bayi dilakukan dalam posisi
berbaring. Pada kasus-kasus tertentu, seperti pasien
yang mengelami cedera dan fraktur tulang belakang,
penngukuran dilakukan dalam posisi berbaring.
Satuan tinggi badan adalah cm atau inci.
2) Berat badan.
Alat ukur yang lazim digunakan untuk mengukur
berat badan dalam timbangan manual, meskipun ada
pula alat ukur yang menggunakan sistem digital
elektrik.

3) Tebal lipatan kulit.

Pengukuran tebal lipatan kulit bertujuan untuk
menentukan persentase lemak pada tubuh.
Pengukuran ini mencerminkan massa otot, jumlah
lemak dijaringan subkulan, dan status kalori. Selain
itu, pengukuran ini juga digunakan untuk mengkaji
kemungkinan malnutrisi, berat badan normal, atau
obesitas (Karnath, 1986). Lingkar tubuh..
b) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan yang dilakukan pada klien merupakan
penilaian kondidi fisik yang berhubungan dengan
masalah malnutrisi. Prinsip pemeriksaan ini adalah head
to toe yaitu dari kepala sampai ke kaki. Selanjutnya
dilakukan pengamatan terhadap tanda-tanda atau gejala
klinis defesiensi nutrisi.
 c) Pemeriksaan Biokimia
Nilai yang umum digunakan dalam pemeriksaan ini
adalah kadar total limfosit, albumin serum, zat besi,
transferin serum, kreatinin, hemoglobin, hematokrit,
keseimbangan nitrogen, dan tes antigen kulit (Barkaukas,
1995). Hasil pemeriksaan laboratorium yang
menunjukkan resiko status nutrisi buruk meliputi
penurunan hemoglobin dan hematokrit, penurunan nilai
limfosit, albumin serum kurang dari 3,5 gr/dl, dan
peningkatan atau penurunan kadar kolesterol.
d) Riwayat Diet
Pengkajian asupan makanan dan pola makan meliputi
pengkajian dan informasi mengenai makanan yang biasa
dikonsumsi, persiapan makanan, dan kebiasaan makanan.
Pola makan dan kebiasaan makan dipengaruhi oleh
budaya, latar belakang etnis, status sosial ekonomi, dan
aspek psikologi.
2. Masalah atau Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang kemmungkin bisamuncul pada gangguan kebutuhannutrisi
diantaranya :
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

3. Rencana Tindakan
Hari/tgl Diagnosa kep. Tujuan dan Rencana Rasional
/jam Kriteria hasil tindakan
Ketidakseimb NOC : NIC : 1. Mulut yang
angan nutrisi Setelah 1. Jaga bersih
kurang dari dilakukan kebersihan meningkatka
kebutuhan tindakan mulut n nafsu
tubuh keperawatan 2. Bantu pasien makan.
selama 3x24 makan jika 2. Membantu
jam diharapkan tidak mampu. pasien
kekurangan 3. Hindari makan
nutrisi bisa makanan 3. Mengurangi
teratasi. yang banyak rasa nyaman
Kriteria hasil : mengandung 4.
1. Adanya gas. Meningkatka
peningkatan 4. Sajikan n selera
berat badan. makanan makan dan
2. Berat badan yang mudah intake
ideal sesuai dicerna dalam makanan
dengan keadaan 5. Menambah
tinggi badan. hangat, nafsu makan
3. Mampu tertutup dan 6. Mengetahui
mengidentifi berikan keadaan
kasi sedikit-sedikit pasien
kebutuhan tapi sering 7. Mengurangi
nutrisi. 5. Lakukan regurtasi
4. Tidak ada latihan pasif 8. Meningkatka
tanda-tanda dan aktif n
malnutrisi. 6. Kaji TTV, pengetahuan
5. Menunjukka bising usus, agar pasien
n sensori tidak
peningkatan 7. Atur posisi kooperatif.
fungsi semi fouler
pengecapan saat
dari memberikan
menelan. makanan.
8. Berikan
pendidikan
tentang cara
diet,
kebutuhan
kalori dan
tindakan
keperawatan
 yang
berhubungan
dengan nutrisi
jika pasien
menggunakan
NGT

Ketidakseimb Setelah 1. Lakukan 1. Informasi

angan nutrisi dilakukan pengkajian dasar
lebih dari tindakan pola makan untuk
kebutuhan keperawatan pasien perencana
tubuh selama 3x24 2. Diskusikan an awal
jam diharapkan dengan pasien 2. Membantu
kelebihan tentang mencapai
nutrisi bisa kelebihan tujuan
teratasi. makan 3. Membantu
kriteria hasil : 3. Diskusi memecahk
1. Adanya motivasi an
penurunan untuk masalah
berat badan. menurunkan 4. Menentuk
2. Berat badan BB an
ideal sesuai 4. Kolaborasi makanan
dengan dengan ahli yang
tinggi badan. diet yang sesuai
3. Mampu tepat 5. Meningkat
mengidentifi 5. Buat program kan
kasi latihan untuk kebutuhan
kebutuhan olahraga energi
nutrisi. 6. Hindari 6. Makanan
4. Tidak ada makanan berlemak
tanda-tanda yang banyak banyak
malnutrisi. mengandung menghasil
5. Menunjukka lemak kan energi
n 7. Memberi
peningkatan informasi
fungsi dan
pengecapan menguran
dari gi
menelan. komunika
6. Tidak terjadi si
kelebihan
berat badan
 yang berarti.

4. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah kebutuhan nutrisi secara umum dapat dinilai
dari adanyanya kemampuan dalam :
1. Meningkatkan nafsu makan ditunjukan dengan adanya kemampuan
dalam makan serta adanya perubahan nafsu makan apabila terjadi
kurang dari kebutuhan
2. Terpenuhinya kebutuhan nutrisi ditunjukkan dengan tidak adanya tanda
kekurangan atau kelebihan berat badan
3. Mempertahankan nutrisi melalui oral atau pranteral ditunjukkan dengan
adanya proses pencernaan makan yang adekuat.

DAFTAR PUSTAKA
Ambarwati.Fitri Respati.2014. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta.

Hidayat.A. Aziz Alimul.2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :

Salemba Medika.

Nanda. 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta : EGC

Tartowo dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan

Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Nanda International. 2015. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi2015.

Mediaction: Yogyakarta