Equipo Docente de Cirugía - Programa de Ayudantes Docentes / Facultad de Medicina / Universidad de Chile

Cirugía
Abscesos y fístulas anorrectales
Autor: Dr. Milton Garcia, Marcelo Rojas Duarte, Valentina Valenzuela

Tabla 1. Etiología de los abscesos anorrectales

INTRODUCCION Primaria (inespecífica) Secundarias (específicas)
Los abscesos y fístulas anorrectales son distintas etapas de Enfermedad de Crohn
un mismo proceso patológico. Son cuadros frecuentes en el TBC
contexto de urgencia y su manejo es quirúrgico. Cirugía anorrectal previa
Origen criptoglandular
(por traumatismos, cuerpos Cáncer anal o rectal
extraños o material fecal) Radiación
Linfomas
DEFINICIÓN Enfermedades venéreas
El absceso anorrectal es la acumulación de material purulento
en una región cercana al ano o recto, que puede drenar Material infectante Infección se propaga Formación de
espontáneamente a la piel perianal o la mucosa rectal. Los ingresa a las criptas a tejidos perianales y absceso en sitio
abscesos pueden evolucionar con la formación de una fístula donde se acumula perirrectales de infección
anorrectal, que corresponde a un trayecto de paredes fibrosas en forma de embudo
comunicante entre la cripta originaria y la piel o mucosa rectal.
Figura 1. Teoría de Nesselrod
El absceso, pues, es el resultado del evento inflamatorio agudo,
mientras que la fístula representa la evolución crónica.
Los abscesos anorrectales se clasifican según la región en la que
Se denomina orificio primario a la cripta en donde se origina el
se forman (figura 2). Su denominación y frecuencia se resumen
absceso, y secundario al orificio que se encuentra en la piel o
en la tabla n°2.
mucosa rectal.
Tabla 2. Clasificación abscesos anorrectales y frecuencia
Denominación (por ubicación) Frecuencia

EPIDEMIOLOGÍA Perianal 60-70%

Isquiorrectal 20%
Se presentan principalmente entre la tercera y cuarta década Interesfinteriano 5%
de vida y con mayor prevalencia en hombres (hasta tres veces
Supraelevador 4%
la frecuencia en mujeres). Aproximadamente un tercio de
los pacientes que presentan un absceso ya han tenido un
episodio previo, que puede haber tenido drenaje espontáneo
o quirúrgico. Además, un 60% de los pacientes que presentan
abscesos perianales evolucionarán a la formación de fístulas
anorrectales.
Los pacientes inmunodeprimidos (usuarios de corticoides,
diabéticos, VIH, etc.) representan una población de alto riesgo
para esta patología.

FISIOPATOLOGÍA
Podemos clasificar los abscesos según su origen en primarios
(90-97%), explicados por la teoría criptoglandular de Nesselrod
(figura 1) y secundarios, que son resultado de determinadas
patologías. Ambos grupos se describen en la tabla n°1. Figura 2

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En algunos casos los abscesos se extienden comprometiendo es frecuente que el orificio secundario se ubique en la piel
más de un espacio perianal, por ejemplo en los abscesos en perianal, pero con menor frecuencia puede tener un trayecto
herradura. ciego alto o abrirse en la región más externa del recto con o sin
orificio perianal.
Las fístulas anorrectales se clasifican según el trayecto que
forman, considerando el sitio de origen (figura 3). En la tabla n°3
se presenta la Clasificación de Parks.

Tabla 3 Clasificación de Parks para fístulas anorrectales y

principales características
CLÍNICA
Principal Existen manifestaciones locales, en el área perirrectal/perianal,
Nombre origen Frecuencia Trayecto y generales. En la anamnesis remota es fundamental averiguar
(absceso) sobre episodios previos y factores de riesgo.
Atraviesa sólo esfínter
Interesfinteriana Perianal 70%
anal interno En el caso de los abscesos, el síntoma principal es el dolor
Atraviesa los dos perianal. Este dolor puede ser variable, desde leve hasta severo
Transesfinteriana Isquiorrectal 20%
esfínteres y comprometer la funcionalidad del paciente, pues puede
Transcurre por encima agravarse con la deambulación, al sentarse, o con los aumentos
Supraesfinteriana Supraelevador 5% del esfínter anal de presión intraabdominal (defecación, tos, etc.). Si hay dolor
externo glúteo puede sospecharse un absceso supraelevador, misma
Iatrogénicas/
Fuera de la región orientación que se debe tener en caso de que el cuadro se
Extraesfinteriana Aprox. 1% delimitada por los acompañe de síntomas urinarios. Todo absceso puede relatarse
Crohn
esfínteres
como la sensación de un aumento de volumen en la zona y
acompañarse de sensación febril. El antecedente de abscesos
debe ser una búsqueda dirigida en el caso de las fístulas, junto
con el relato de secreciones purulentas de mal olor que drenan
en forma continua o intermitente. Puede señalarse ardor y
prurito en la piel en contacto con estas secreciones.

El examen físico, basado principalmente en inspección y

Figura 3. a. Interesfinteriana, b. Transesfinteriana,
c. Supraesfinteriana, d. Extraesfinteriana
Existen algunas consideraciones que se deben realizar respecto
a esta clasificación. En primer lugar, se basa en las fístulas
originadas en abscesos, pero no se debe olvidar que las fístulas
pueden originarse en otras patologías, como la enfermedad
inflamatoria intestinal, teniendo especial importancia la
enfermedad diverticular complicada que comprende hasta un
7% de la aparición de fístulas.
En segundo lugar, la clasificación hace referencia a las fístulas
de trayecto simple. Sin embargo, las fístulas pueden formar
trayectos múltiples y en distintas direcciones, denominándose
trayectos complejos. Por ejemplo, en la fístula interesfinteriana,
palpación, es fundamental para la toma de conducta. En
caso de no tener una mesa de exploración proctológica, la
literatura recomienda la posición de Sims en el que se debe
inspeccionar, de manera dirigida, toda la región perianal,
perineal, glúteos y región sacrococcígea. Puede encontrarse
edema y eritema en estas regiones. Si hay fístula se puede
observar el orificio secundario. No siempre se observa drenaje
purulento espontáneo. A veces no se puede realizar palpación
debido al gran dolor. En caso de poder palpar la zona, es posible
encontrar induraciones o masas (pueden ser abscesos o el
trayecto fistuloso), o con la palpación estimular la salida de pus
del orificio secundario.
Para una aproximación a la ubicación de los trayectos fistulosos,
puede utilizarse la regla de Goodsall. Básicamente, con el
paciente boca abajo, se traza una línea horizontal que pase
por el centro del ano del paciente, con lo que puede deducirse
lo siguiente: los orificios secundarios que estén sobre la línea
tendrán un trayecto recto hacia su conducto, mientras que
los que estén detrás serán curvos y con dirección a la cripta
posterior. Esta disposición se infiere debido al drenaje linfático
de esta región pélvica. Ahora bien, si los orificios secundarios
están localizados a más de 3 centímetros del margen anal
independiente de su ubicación, además de la presencia de
múltiples orificios secundarios, orienta a orificios primarios
ubicados en criptas posteriores.

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ENFRENTAMIENTO
El diagnóstico de un absceso/fístula anorrectal es clínico. El
manejo depende de una apropiada clasificación del cuadro.
Sin embargo, en ocasiones la clasificación presenta dificultades
asociadas a la complejidad del cuadro o a la presencia de
patologías de base. En este caso se acude a un estudio
imagenológico, siendo el examen de elección la Resonancia
Magnética. La TAC tiene bajo rendimiento en abscesos
interesfintéricos, mientras que la Fistulografía es un examen en
desuso.
En el caso de pacientes con algún tipo de inmunodepresión
debe descartarse la presencia de una Gangrena de Fournier (Ver
cuadro n°1).
Cuadro n°1: Gangrena de Fournier
Cuadro infeccioso polimicrobiano que corresponde a una
fascitis necrotizante de la región perineal/perianal o genital
de presentación fulminante y alta mortalidad con etiología
identificable en un 95% de los casos. La edad media
de aparición es a los 40 años, afecta más a los hombres
que a las mujeres en una proporción 10:1. Compromete
principalmente a inmunodeprimidos (diabéticos, etc.).
Su diagnóstico es clínico y requiere manejo quirúrgico de
urgencia.
Los abscesos anorrectales son urgencias quirúrgicas y su
abordaje debe ser en pabellón con uso de anestesia regional
o general. Lo indicado es la incisión y el drenaje amplio del
absceso, asociado a la exploración digital de éste (y/o uso de
estiletes) para evitar la permanencia de septos internos. Si
existen abscesos supraelevadores, debe descartarse un proceso
intra-abdominal.
Los antibióticos habitualmente no son necesarios en el
tratamiento de los abscesos anorrectales, siendo sus únicas
indicaciones las siguientes: compromiso extenso de tejidos
blandos, pacientes inmunodeprimidos, con válvulas cardiacas
protésicas y prótesis óseas. Se utilizan antibióticos de amplio
espectro por un rango de siete días inmediatamente después
del procedimiento quirúrgico.
El manejo de las fístulas comprende la incisión y el
desbridamiento del trayecto fistuloso, con consideraciones
especiales según el trayecto fistuloso. Las principales
complicaciones postoperatorias son la recurrencia de las
fístulas o la incontinencia fecal (en particular cuando existe
compromiso del esfínter anal externo). En las fístulas simples
interesfinterianas o transesfinterianas bajas se realiza una
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fistulotomía, es decir, la resección de la pared anterior del
trayecto fistuloso (la permanencia de la pared posterior permite
que el tejido muscular se mantenga conectado con el complejo
esfinteriano). Un procedimiento alternativo es la fistulectomía,
que consiste en la resección completa de la fístula. Sin embargo,
tiene un mayor riesgo de desarrollar incontinencia fecal. Hay
otros procedimientos que dependen de la patología de base,
de las herramientas a disposición, de la complejidad de trayecto
fistuloso, etc. Como el adhesivo de fibrina, el tapón realizado con
fibras de colágeno de las fibras de la submucosa del intestino de
cerdo y el avance de colgajos endorrectales y endonanales. El
uso particular de cada una de estas alternativas es de resorte
del especialista.
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