Lampiran Surat Sekda Kab.

Banjarnegara
Nomor : 841.2/
Tanggal : Februari 2019

REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes

NIP. : 19700907 200212 1 008
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Hj Anna Lasmanah Banjarnegara

Dengan ini menyatakan bahwa pegawai negeri sipil yang tersebut dibawah ini.

Nama : Dra. SRI SUSAINI MARYAM, M.Si

NIP. : 19660224 199403 2 002
Pangkat / Gol. : Pembina, IV/a
Jabatan : Kasi Penunjang Klinik
Unit Kerja : RSUD Hj Anna Lasmanah Banjarnegara

Berdasarkan pengamatan kami LAYAK untuk diusulkan sebagai penerima Tanda Kehormatan
Satyalancana Karya Satya karena:
1. Masa kerja memenuhi
2. Dedikasi dan kinerja yang baik
3. Dapat menjadi tauladan bagi pegawai yang lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, 18 Maret 2019

DIREKTUR RSUD
Hj . ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes

Pembina
NIP. 19700907 200212 1 008

Lampiran Surat Sekda Kab. Banjarnegara

 Nomor : 841.2/
Tanggal : Februari 2019

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes

NIP. : 19700907 200212 1 008
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Hj Anna Lasmanah Banjarnegara

Dengan ini menyatakan bahwa pegawai negeri sipil yang tersebut dibawah ini.

Nama : Dra. SRI SUSAINI MARYAM, M.Si

NIP. : 19660224 199403 2 002
Pangkat / Gol. : Pembina, IV/a
Jabatan : Kasi Penunjang Klinik
Unit Kerja : RSUD Hj Anna Lasmanah Banjarnegara

Berdasarkan data riwayat kepegawaian, yang bersangkutan benar-benar Tidak Pernah Dijatuhi
Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Atau Berat.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, 18 Maret 2019

DIREKTUR RSUD
Hj . ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes

Pembina
NIP. 19700907 200212 1 008

Lampiran Surat Sekda Kab. Banjarnegara

 Nomor : 841.2/
Tanggal : Februari 2019

DATA DUKUNG PENILAIAN

Nama Lengkap : Dra. SRI SUSAINI MARYAM, M.Si

NIP : 19660224 199403 2 002

I. DATA RIWAYAT JABATAN

No Jabatan Unit Kerja Periode Tahun

1 Kepala Seksi Pelayanan Medis Kepala Seksi Pelayanan Medis -
2 -
3 -
4

II. DATA RIWAYAT PRESTASI/PENGHARGAAN PADA UNIT KERJA

No Prestasi/Penghargaan Penyelenggara Tahun

1 - -
2 -
3

III. DATA KEANGGOTAAN DALAM TIM / KEPANITIAN PADA UNIT KERJA

No Jabatan Unit Kerja Periode Tahun

1 Sekretaris Akreditasi RS Versi RSUD Hj Anna Lasmanah Banjarnegara 2017
2012
2 Sekretaris Akreditasi RS RSUD Hj Anna Lasmanah Banjarnegara 2019
(Akreditasi RS -SNARS Ed-1)

Banjarnegara, 18 Maret 2019

DIREKTUR RSUD
Hj . ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes

Pembina
NIP. 19700907 200212 1 008
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1 Nama Lengkap : Dra. SRI SUSAINI MARYAM, M.Si

2 Tempat Lahir/Tgl Lahir : Banjarnegara, 24-02-1966

3 NIP : 19660224 199403 2 002

4 Pendidikan Terakhir : S2 Ilmu Farmasi

5 Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina, IV/a

terakhir
6 SK CPNS : Nomor SK KP.00.02.1.1.1470.1
Tgl Terbit 26-07-1994
TMT 01 Maret 1994
7 Jabatan Terakhir : Kasi Penunjang Klinik
Nomor SK 821.2/131 Tahun 2017
Tgl Terbit 09-01-2017
8 Jenis Kelamin :
9 Tanda Kehormatan yang sudah : Satyalancana Karya Satya
dimiliki Nomor SK 8629/4/2013
Tgl Terbit 9 April 2013
10 Konversi NIP Baru dari BKN : 0004/KV/I/23304/KEP/2008

11 Hukuman Disiplin : ………………………………………

Nomor SK :
Tgl Terbit :
TMT :…………….s/d…………..
12 CLTN : ………………………………………
Nomor SK :
Tgl Terbit :
TMT :…………….s/d…………..

Banjarnegara, 18 Maret 2019

DIREKTUR RSUD DIREKTUR RSUD

Hj . ANNA LASMANAH BANJARNEGARA Hj . ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes

Pembina Pembina
NIP. 19700907 200212 1 NIP. 19700907 200212 1 008