Anda di halaman 1dari 2

Bandung, 14 Maret 2019

Yth.
Manajemen RS Melinda 2 Bandung
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : Desyani Aviciena Adiyuwono Putri


No. Rekam Medik :
Nama Suami : Agung Prayogo
Alamat : Komplek Margahayu Permai, Jl permai 32 MC 2 No 10
Bandung

Memohon izin membawa fotografer pribadi untuk mengabadikan momen persalinan saya,
dengan Dokter Penanggung Jawab (DPJP) dr. Oky Haribudiman Sp.OG. Dokumentasi
dilakukan oleh satu orang pendokumentasi (perempuan bernama Nn. Sifa). Dalam
mengabadikan momen persalinan, pendokumentasi hanya mengabadikan mulai dari
bukaan 4 atau 5 keatas dan tidak akan mengintervensi ataupun mendokumentasikan
tindakan medis.

Demikian surat ini saya sampaikan, atas diizinkannya pendokumentasian persalinan


tersebut dan perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Hormat Saya, Dokter Penanggung Jawab

Desyani Aviciena Adiyuwono Putri dr. Oky Haribudiman Sp.OG


Bandung, 14 Maret 2019

Yth.
Direktur RS Melinda 2 Bandung
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : Desyani Aviciena Adiyuwono Putri


No. Rekam Medik :
Nama Suami : Agung Prayogo
Alamat : Komplek Margahayu Permai, Jl permai 32 MC 2 No 10
Bandung

Memohon izin membawa fotografer pribadi untuk mengabadikan momen persalinan saya,
dengan Dokter Penanggung Jawab (DPJP) dr. Oky Haribudiman Sp.OG. Dokumentasi
dilakukan oleh satu orang pendokumentasi (perempuan bernama Nn. Sifa). Dalam
mengabadikan momen persalinan, pendokumentasi hanya mengabadikan mulai dari
bukaan 4 atau 5 keatas dan tidak akan mengintervensi ataupun mendokumentasikan
tindakan medis.

Demikian surat ini saya sampaikan, atas diizinkannya pendokumentasian persalinan


tersebut dan perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Hormat Saya, Dokter Penanggung Jawab

Desyani Aviciena Adiyuwono Putri dr. Oky Haribudiman Sp.OG