Análisis Causa Raíz ACR, SKF PDF

LP200
Análisis Causa Raíz ACR

Presentado por:
Marcos Montes
Carlos Ausejo
Freddy Mena
SKF del Perú S.A.

2015
2015-10-01 ©SKF Slide 2 LP200

SKF Reliability Maintenance Institute
Contenido
1. Introducción
2. Definiciones ACR
3. El Proceso ACR
4. ACR en la Práctica Industrial
5. Proceso de Responsabilidad del ACR
6. Taller ACR
2015-10-01 ©SKF Slide 3 LP200

1
Introducción
2015-10-01 ©SKF Slide 4 LP200

Objetivos del Curso
• Justificar la práctica del Análisis Causa

Raíz como herramienta de mejora,
clave en el éxito de programas de
Confiabilidad y Gestión de Activos.
• Proveer a los asistentes conocimientos
básicos, sobre las diversas técnicas y
herramientas empleadas en el proceso
de Análisis de Causa Raíz - ACR.
• Comprender las responsabilidades de los
equipos de trabajo RCA.
2015-10-01 ©SKF Slide 5 LP200

Objetivos del RCA en Mantenimiento
El objetivo no es “Ser los

Mejores Reparando Fallas”, sino
aprender de ellas, mitigar su
impacto o evitarlas y
adelantarnos antes de que
ocurran.
“Aprendiendo de lo
sucedido, no pasaremos
dos veces por la misma
experiencia”
2015-10-01 ©SKF Slide 6 LP200

Glosario
• RCA: Root Cause Analysis, (Análisis de Causa Raíz.)
• ACR: Análisis de Causa Raíz
• RCFA: Root Cause Failure Analysis, (Análisis de Causa Raíz
de Fallas.)
• PdM: Predictive Maintenance, (Mantenimiento predictivo.)
• PRM: Proactive Reliability Maintenance, (Mantenimiento
proactivo de Confiabilidad.)
• ODR: Operator Driven Reliability, (Confiabilidad Basada en
el Operador.)
• RTF: Run To Failure, (Correr Hasta la Falla)
2015-10-01 ©SKF Slide 7 LP200

Glosario
• ASQ: American Society for Quality, (Asociación Americana
de Calidad).
• CMMS: Computerized Maintenance Management Systems
( Sistemas Computarizados de Gestión de
Mantenimiento.)
• PM: Preventive Maintenance ( Mantenimiento Preventivo.)
• AEO: Asset Efficiency Optimization, ( Optimización de
eficiencia de Activos)
2015-10-01 ©SKF Slide 8 LP200

La Forma Tradicional...
¡Apagafuegos! El Problema
Problema
Contención Inmediata Ocurre de
Identificado
Acción Implementada Nuevo!
Encontrar a
Alguien a Quien
Culpar!
Causas Físicas
Problema Causa Raíz Soluciones
RCA
2015-10-01 ©SKF Slide 9 LP200

Antes De Comenzar...
Los accidentes más nefastos de la historia, se han

desencadenado a causa de pequeños problemas
con graves consecuencias...
2015-10-01 ©SKF
2015-10-01 ©SKF Slide 10 [Code]
LP200
SKF [Organisation]
Plano de la rueda del tren
2015-10-01 ©SKF Slide 11 LP200

Objetivos del RCA en Mantenimiento
Disminuir el trabajo reactivo.
Priorizar actividades.
Buscar soluciones efectivas.
Obtener el mejor entendimiento de la falla y de los
factores que pueden causarla.
Tomar medidas para prevenir o reducir ocurrencia de
fallas o los efectos de las mismas.
Mejoramiento en condiciones de trabajo: seguridad,
procedimientos, estándares, calidad.
2015-10-01 ©SKF Slide 12 LP200

2
RCA - Definiciones
2015-10-01 ©SKF Slide 13 LP200

¿Que es RCA?
De manera mas sencilla:

• RCA es una investigación estructurada que se propone
identificar la causa verdadera de un problema y la
acción necesaria para eliminarla o minimizarla. (ASQ)
• Aunque, en lo que tiene que ver con este curso, el
principal enfoque está en la confiabilidad de maquinaria,
RCA puede ser aplicado a problemas organizacionales,
administrativos o de producción.
2015-10-01 ©SKF Slide 14 LP200

Proceso de Solución
Qué sucedió? Identificar del Problema
Cómo sucedió? Análizar el Problema
Por qué sucedió? Identificar sus Causas
Definir e Implementar Acciones para

Qué Hacer para
Prevenir/Disminuir la Causa Raíz
Evitar que
Suceda de
Validar que las Acciones Correctivas
Nuevo? Previenen la Recurrencia del problema
2015-10-01 ©SKF Slide 15 LP200
Definiciones
Función.
Falla.
 Modo de Falla.
 Métodos de Análisis
2015-10-01 ©SKF Slide 16 LP200

Función
Es la expresión que define algo que se quiere hagan

los activos equipos o sistemas. La función esta
relacionada con una especificación o nivel de satisfacción,
mas conocida como un parámetro.
Ejemplo:
Generar 1.500 libras de vapor por hora a 100
lbs/pulgada cuadrada
2015-10-01 ©SKF Slide 17 LP200

Función
La definición de una Función consiste de un verbo, un

objeto y el estándar de funcionamiento deseado por el
usuario.
Ejemplo:
Bombear agua del tanque 1 al tanque 2 con un caudal
mínimo de 250 GPM a no menos de 60 PSI.
2015-10-01 ©SKF Slide 18 LP200

Falla
Lo que los usuarios

quieren que haga
“Se define Falla como la

Lo que el activo
Funcionamiento
incapacidad de cualquier
puede hacer
activo de hacer aquello que
sus usuarios quieren que
haga.”
2015-10-01 ©SKF Slide 19 LP200

Falla Funcional
Funcionamiento
Deseado
“Una Falla Funcional se
define como la incapacidad
de cualquier activo físico de
Funcionamiento
Capacidad cumplir una función según

un parámetro de
funcionamiento aceptable
deseado.”
2015-10-01 ©SKF Slide 20 LP200

Ejemplo
Bombear agua del tanque 1 al tanque 2 con un caudal

mínimo de 250 GPM a no menos de 60 PSI.
•No Bombear agua del tanque 1 al tanque 2

•Bombear a Menos de 250 GPM
•Bombear a Menos de 60 PSI
2015-10-01 ©SKF Slide 21 LP200

Modo de Falla
Es cualquier evento que causa una falla funcional, es

decir que hace que un activo deje de cumplir con su
función.
Ejemplo:
2015-10-01 ©SKF Slide 22 LP200

Métodos de Análisis: Definiciones
Análisis Causa Raíz de Falla (RCFA): Incluye la

investigación en búsqueda de las causas raíz, pero esta, de
alguna manera, se limita al alcance del termino "falla.” El
cual, a su vez, se encuentra , de cierto modo, parcializado a
las fallas físicas.
Análisis Causa Raíz (RCA): Es aplicable a una gran
variedad de situaciones o eventos, tales como, incidentes de
seguridad, problemas de producción, medio ambiente,
equipos, procesos.
2015-10-01 ©SKF Slide 24 LP200

¿Qué Es Un Problema ?
Es una desviación de lo que es conocido como normal y que trae
consecuencias negativas.
Es lo que causa pérdida, es lo que se puede notar, ver. Ejemplo: Paro de
producción por falla de espesadora y no Falla de espesadora por mala
lubricación de rodajes.
2015-10-01 ©SKF Slide 25 LP200

¿Qué Es Un Problema ?
2015-10-01 ©SKF Slide 26 LP200

¿Qué Es Un Evento?
Ocurrencia de un hecho imprevisto

… genera una Oportunidad
¡¡Permite pensar en opciones para alcanzar un objetivo

ó un estado ideal !!
2015-10-01 ©SKF Slide 27 LP200

Tipos de Eventos
Esporádicos:
Suceden con carácter aleatorio, sin una frecuencia
determinada.
Crónicos:
Son eventos repetitivos.
¡ La organización podría no sobrevivir !
2015-10-01 ©SKF Slide 28 LP200

Fallas Esporádicas & Crónicas
10,000 Limitaciones de permiso

o Máxima Producción
}
7,500
Producción en Ton / Día
Nivel de operación
aceptable
5,500
Producción Promedio
4,000
Producción Mínima
Fallas Crónicas Limitaciones del día a día
(Producción real)
Fallas Esporádicas Parada no
programada
0
Tiempo
+ = Pérdida de Producción Potencial

2015-10-01 ©SKF Slide 29 LP200
Evento Esporádico
Desastre del Transbordador

Challenger
Misión STS 51-L
Enero 28 de 1986
2015-10-01 ©SKF Slide 30 LP200

2015-10-01 ©SKF Slide 31 LP200
2015-10-01 ©SKF Slide 32 LP200
Niveles de Causas
Problema Visible Síntomas
Causas de
Primer Nivel
Causas de Nivel
Superior
Causa
Raíz
2015-10-01 ©SKF Slide 33 LP200
Niveles de Causas
Síntomas:
Son los signos de un problema existente.
Causas de Primer Nivel:
Causas que directamente ocasionan el problema.
Causas de Nivel Superior:
Causas que originan las causas de Primer Nivel. Forman
una cadena de causas que al final desembocan en las de
primer nivel.
2015-10-01 ©SKF Slide 34 LP200

Causas Raíz
Causas Físicas/ Técnicas
• Causas físicas / técnicas son las causas tangibles (“la rotura o
agarrotamiento del rodamiento”)
Causas Humanas
• Las causas humanas, casi siempre, son el disparador de la causa física
de la falla, bien sea errores cometidos ( se hizo algo que no se debió
hacer) o errores de omisión (no se hizo algo que debió hacerse). “El
rodamiento no se lubricó apropiadamente” sería un ejemplo
• Las causas humanas no tienen que ver con “inculpar a alguien”.
Sencillamente, son un paso mas en la busqueda de lo que se debe
cambiar en la forma de operar.
Causas Organizacionales/ Latentes
• Son típicamente los sistemas o procedimientos que han permitido o
desencadenado la causa humana o la causa física (“No hay sistema que
asegure que las tareas del lubricador se hagan cuando él esta de
permiso).
2015-10-01 ©SKF Slide 35 LP200
Ejemplo 1
Definición del problema (parte 1)
• Se disparó el sistema de protección, por

alta vibración de la bomba, causando una ¿Causa
Definición Raíz
del Problema
costosa parada de planta Técnica?
•La vibración fue causada por falla de ¿Es esta la Causa Raíz? ¡No!
rodamiento
¿Es esta
Enviar la causa
muestra raíz?para obtener
a SKF
•La falla de rodamiento fue causada por
Reporte de Falla
“falso brinelling” : la máquina estuvo
expuesta a vibración cuando estaba parada
•Los operadores no hicieron rotación manual ¿Es esta¿Causa
la CausaHumana?
Raíz?
de eje ¿Causa Latente?
•Falta de Procedimiento ¿Es esta la causa Raiz?
¿Causa Latente?
•Perdida de personal experimentado ¿Es esta la Causa Raíz?
debido a…
Este evento o incidente le dio a la compañia
una excelente oportunidad para APRENDER
2015-10-01 ©SKF Slide 36 LP200

RCA en perspectiva
¿Donde encaja el RCA en el panorama del

mantenimiento y operaciones, desde el punto de vista
de la confiabilidad?
2015-10-01 ©SKF Slide 37 LP200

AEO: Optimización de la Eficiencia de los
Activos
Aspectos de la ESTRATEGIA DE MANTENIMIENTO Objetivos de la Empresa OPTIMIZACIÓN
Confiabilidad (Diseño)
ESTRATEGIA
PM: Mantenimiento Preventivo Balance

CBM: Mantenimiento Basado en Scorecard - KPIs
Condición
Gestión de Activos y Programa de
ODR: Programa de Inspecciones
RCA
Mantenimiento (Mejora Contínua)
RTF: Mantenimeinto Correctivo Análisis de
Prioridades Predefinidas PM CBM ODR RTF RCA: Análisis de Causa Raíz Causa Raíz (RCA)
IDENTIFICACIÓN
PRM / ODR Colección de Datos y Análisis Análisis Estadístico

de la Confiabilidad
Integración de la Información y Decisión
Mantenimiento Operaciones
Generación de Órdenes de Trabajo Optimización
Correctivo Mantenimiento
de las Tareas
de Mantenimiento
CONTROL
Estándares y
Plan del Mantenimiento Gestión de Abastecimiento
Procedimientos Proyectos de Mejora:
Planificación del Mantenimiento Actualización,
Reconstrucción
y Rediseño
Ejecución de los Trabajos
EJECUCIÓN
Verificación Pos Mantenimiento Actualización

Tecnológica
Actualización del Programa
2015-10-01 ©SKF Slide 38 LP200

RCA en un Enfoque Reactivo
PLANEAR
Como solucionar el
problema
¿Que podemos hacer

ACTUAR para ser mejores y Mobilizar recursos HACER
mas rápidos?
¿Se redujo el costo, y

las paradas?
Ciclo Deming
VERIFICAR
2015-10-01 ©SKF Slide 39 LP200

RCA en Confiabilidad e Integridad
PLANEAR
Estrategia de
Mantenimiento e Integridad
RCA y Revisión Gestión y Ejecución de

MEJORAR HACER
de Estrategia actividades diarias
KPI’s: Confiabilidad e
Integridad
MEDIR
2015-10-01 ©SKF Slide 40 LP200

La perspectiva SKF – PRM
RCA (b)
La organización ha incurrido
en perdidas evitables… ¿Qué
se puede aprender?
RCFA al rodamiento
PdM Se evidencia falla de
Se evidencia alta vibración… rodamiento…
¿Cuál es la falla ¿Cuál fué el mecanismo
de la maquina? de falla?
RCA (a)
Esta maquina falló...
¿Cómo se puede
prevenir su
recurrencia?
2015-10-01 ©SKF Slide 41 LP200

¿Preguntas?
2015-10-01 ©SKF Slide 42 LP200

3
Proceso ACR
2015-10-01 ©SKF Slide 43 LP200

Proceso de Solución RCA
Entendimiento
del Problema
Definición de la
Causa Raíz
Implementación
de las
Recomendaciones
Validación de
la Solución con
datos
Soluciones
Aplicadas y No
* Agrupación según ASQ American Society for
Reversadas
Quality
2015-10-01 ©SKF Slide 44 LP200

Proceso De Solución RCA
Entendimiento
del problema
Recolección de Evidencias
Flujo del Sistema
Secuencia de Eventos
Congelar de Evidencias
“Los integrantes del grupo de trabajo

aportan ideas que permitan entender la
mecánica del problema, es decir, como
éste se presenta”.
2015-10-01 ©SKF Slide 45 LP200

Entendimiento del Problema
Responda a la falla deteniéndose:
• Concéntrese en colectar la
evidencia
• No intente analizar aún
• No intente resolver aún
2015-10-01 ©SKF Slide 46 LP200

El proceso de definición debe incluir las siguientes preguntas:
¿Qué? -¿Qué ocurrió? ¿Qué? – Falla de la Bomba 130P500B
¿Cuándo? - ¿Cuando ocurrió? ¿Cuándo? - 28/07/2006 a las 7:35 am. (a

los pocos minutos del arranque por
¿Dónde? - ¿Dónde ocurrió? mantenimiento preventivo.
Frecuencia - # fallas / año ¿Dónde? – Lixiviación / Área Fría
Impacto - ¿Cuál es la importancia del Frecuencia - 03 fallas / año

problema?
(Seguridad, Ambiental, Producción, Impacto – Posible derrame de concentrado
Mantenimiento, al medio ambiente, sin accidente potencial
Frecuencia)
2015-10-01 ©SKF Slide 47 LP200

El proceso de definición no debe incluir las siguientes preguntas:
¿Quién? - El objetivo es la prevención y no un culpable
¿Por qué? - No aplica en la definición sino en el análisis
¿Cómo? - No aplica en la definición sino en el análisis
2015-10-01 ©SKF Slide 48 LP200

October 30, 2007 © SKF

Group Slide 48
Entendimiento del Problema: Proceso del Sistema
Diagrama EFS (Entrada-Función-Salida), ejemplo:

ENTRADAS SALIDAS
FUNCIONES
1) Materia Prima
• Aire atmosférico
• Temperatura ambiente
32°C. 1) Aire Comprimido a:
• Presión 7,5-8 kg/cm2
2) Insumos • Temperatura 176°C.
• Aceite de lubricación 1) Producir aire seco para • Humedad < 300ppm.
• Hidralub 100 controles de la planta • Caudal 1800Nm3/h
• Alumina activada
(AL203) 2) Producir aire de servicio
para labores de 2) Aire de servicio a:
3) Servicios mantenimiento • Temperatura: 45°C-
• Electricidad 50°C
440V A.C. 72 Amp. • Presión 2 kg/cm2
• Agua de Enfriamiento • Humedad: <300ppm
Temperatura 32-33°C • Caudal 1500 Nm3/h
Presión 2-3 kg/cm2
Caudal 140m3/h.
4) Controles
• Panel de control
• Instrumentos de control
2015-10-01 ©SKF Slide 49 LP200

Entendimiento del Problema: Diagrama de Flujo
El diagrama de flujo nos va a ayudar a entender mejor un proceso de

funcionamiento del equipo para rebuscar parte por parte cada elemento
que pueda involucrar al problema.
En la descripción de un proceso existente.

APLICACIÓN
En el diseño de un nuevo proceso.
P
R
O DESCRIBIENDO UN PROCESO EXISTENTE:
C • Identificar el inicio y el final de un proceso.
E • Visualizar todo el proceso de principio a fin.
D
I
• Definir etapas (actividades, decisiones, entradas, salidas).
M • Elaborar un borrador del flujo p/representar el proceso.
I • Revisar el flujo de cualquier recurso por etapas (gente).
E • Realizar acciones de mejora y definir flujo del proceso.
N
T • Verificar el diagrama de flujo contra proceso actual.
O
2015-10-01 ©SKF Slide 50 LP200
SÍMBOLO ACTIVIDAD
• Es un rectángulo redondeado con las palabras inicio o fin
INICIO - FIN dentro del símbolo. Indica cuando comienza y termina un
proceso.
ACTIVIDAD • Es un rectángulo dentro del cual se describe brevemente la

actividad o proceso que indica.
• Es un rombo con una pregunta dentro. A partir de éste, el

NO proceso se ramifica de acuerdo a las respuestas posibles
DECISIÓN (generalmente SI ó NO). Cada camino se señala de acuerdo
SI con la respuesta.
FLECHA (FLUJO) • Líneas de flujo o fluido de dirección, son flechas que conectan
pasos del proceso. La punta de la flecha indica la dirección del
flujo del proceso.
• Se utiliza un círculo para indicar el fin o el principio de una
CONECTOR página que conecta con otra. El número de la página que
precede o procede se coloca dentro del círculo.
2015-10-01 ©SKF Slide 51 LP200

Inicio
Solicitud de pedido
de rodamientos
Comprobación de
existencias
NO
Solicitud al ¿Son
Distribuidor suficientes?
SI
En el Inventario SKF se separan
Envió al Inventario los rodamientos
SKF
Llenado de
documentación
Baja del stock
2015-10-01 ©SKF Slide 52 LP200 Se entrega

Al usuario
Entendimiento del Problema: Gráficos
• Dibuje mediante un esquema el Realice otro esquema a mano alzada

equipo involucrado en falla. de la relación del equipo con el
sistema.
• Muestre las cosas antes del
incidente.
• No piedra tiempo con un dibujo
de ingeniería.
2015-10-01 ©SKF Slide 53 LP200

Entendimiento del Problema: Secuencia Eventos
Fecha Hora Evento

1 Julio El monitoreo de condiciones muestra falla inminente en rodamientos
de la P101
14 Julio La P101 es llevada al taller para inspección y overhaul
1 Aug El taller reporta dificultad en el montaje del rodamiento sobre el eje.
El problema se resolvió usando una gran prensa hidráulica
14 Aug La P101 regresa del overhaul y se pone a trabajar – lectura de
vibración OK
22 Nov 0800 Alarma por rodamiento de P101 – Se pide al operador investigar.
22 Nov 0815 El operador se accidenta en su bicicleta y se lesiona levemente

22 Nov 0827 La P101 se dispara por señal de alta vibración
24 Nov Una vez des-ensamblada la P101 muestra falla catastrófica – con
daño en rodamiento, rotura de eje, y daño en carcaza
2015-10-01 ©SKF Slide 54 LP200

Entendimiento del Problema: Línea de Tiempo
60 meses 0.5 meses 5 meses 8 meses 0.5 meses
07/06/2009 15/06/2014 21/06/2014 24/10/2014 06/07/2015 14/07/2015

Mantenimiento Falla del Cambio de Cambio de Paradas y Se encontró
del reductor del freno del reductor nuevo aceite del arranques del reductor con
Molino 2 rotor y falla de fábrica y reductor Molino por parada rodamiento con
Esmalte del reductor arranque de del motor. rotura de canastilla
(barrido de equipo Desacoplamiento y bajo nivel aceite.
piñones) revisión del motor y Hasta el momento
reductor equipo parado por
encontrando reparación de
trabamiento reductor.
Labores por Antes de Mtto. Labores después de Mtto.
2015-10-01 ©SKF Slide 55 LP200

Slide 1 October 2015

55
Entendimiento del Problema: Evidencias
2015-10-01 ©SKF Slide 56 LP200

Procedimientos De Campo
• Documentación fotográfica de fallas:
• Sistema completo.
• Componente antes y después de removido.
• Vistas cercanas al área de falla.
• Otros componentes que puedan mostrar daños relacionados
con la falla.
• Selección y remoción de muestras:
• El método de remoción (soplete, corte mecánico, etc) no debe
cambiar las características del área de falla.
• Recoger cualquier fluído (agua, aceite, grasa, etc) que hubiese
estado en contacto con la pieza que falló durante su operación.
2015-10-01 ©SKF Slide 57 [Code]

SKF [Organisation]
Procedimientos De Campo
• Preservación de las muestras:
• Las muestras nunca deben ser limpiadas.
• En caso de fractura, no tocar las superficies con los dedos.
• No poner las dos superficies en contacto.
• Almacenar en recipientes secos y debidamente marcados.
• Si la pieza es rotativa, indicar sentido de giro.
• Recolección de datos operacionales:
• Registrar toda la información disponible tambien como
cualquier condición antes y después de la falla.
• Historia operacional = evolución de la falla.
• Personal de operaciones.
2015-10-01 ©SKF Slide 58 [Code]
SKF [Organisation]
Proceso De Solución RCA
Identificación
del Problema
Tormenta de ideas
Brain Writing
Definición de la Espina de Pescado
Causa Raíz Árbol de Fallas
“Los integrantes del grupo de trabajo definen la

causa raíz u orígen del problema, basados en la
información obtenida al momento de entender
el problema”.
2015-10-01 ©SKF Slide 59 LP200
Entendimiento Del Problema:
Brainstorming/Lluvia De Ideas
DESCRIPCIÓN Es una herramienta para aprovechar el capital intelectual de un equipo,

al generar una lista de ideas sobre problemas o áreas de oportunidad.
APLICACIÓN Se utiliza para entender/identificar problemas y sus posibles soluciones

u oportunidades para la mejora de la calidad.
• Revisar las directrices de la lluvia de ideas y el propósito de la sesión

• Generar la mayor cantidad posible de ideas
• Cada miembro menciona una sola idea
• Hacer una lista de ideas
PROCEDIMIENTO
• Si es posible, que los miembros construyan sobre ideas de los demás
• Observar que las ideas no sean discutidas
• Las ideas son registradas donde todos las vean
• Toda idea será revisada para aclarar que se entienda
• La sesión concluye con la evaluación de las ideas
2015-10-01 ©SKF Slide 60 LP200
Entendimiento Del Problema:
Brainstorming/Lluvia De Ideas
Definir un
problema
o tema de
Elegir un
interés
moderador o
secretario
Proponer
ideas Analizar
ideas Sintetizar
ideas
2015-10-01 ©SKF Slide 61 LP200

Entendimiento Del Problema: Brain Writing
•Similar a la lluvia de ideas, pero el participante consigna

sus ideas manera gráfica o escrita.
•Motiva la participación de gente, aun con personalidades
dominantes en el equipo.
•Los participantes pueden describir ideas mas detalladas y
coherentes.
•Se protege el anonimato.
2015-10-01 ©SKF Slide 62 LP200

Causa Raíz - Análisis Causa-Efecto: Espina de
Pescado
• Definir el efecto de manera clara y concisa.

• Definir las principales categorías de las posibles causas.
P • Definir el efecto en un cuadro en el extremo derecho.
R • Dibujar el diagrama escribiendo todos los niveles de sus causas.
O • Seleccionar un pequeño numero de las causas que tengan mayor
C
E
influencia en el efecto y demanden acciones adicionales.
D
I FACTORES AL CONSIDERAR LAS POSIBLES CAUSAS:
M
I
• Sistemas de datos e información
E • Medio ambiente
N • Maquinaria o Equipo
T
O
• Materiales
• Mediciones
• Métodos
• Mano de obra (personal).
2015-10-01 ©SKF Slide 63 LP200
Causa Raíz - Análisis Causa-Efecto: Espina
de Pescado
MATERIAL MÉTODO PROCEDIMIENTO
Componente Estrategia & Procedimientos
Defectuoso Implementación
Definición MANO DE
del Problema OBRA
Error
Humano
MEDIO MATERIAL MÉTODO

5 M´s AMBIENTE Sistema de Operación
Defecto de Protección
1. Máquinas diseño de
2. Mano de Obra Planta
3. Método
4. Materiales
5. Medio Ambiente
2015-10-01 ©SKF Slide 64 LP200
2015-10-01 ©SKF Slide 65 LP200
Causa Raíz - Análisis Causa-Efecto: Árbol De
Lógica
Describa el evento/falla
Describa los modos de falla:

Verificar Evidencias Físicas
Describa hipótesis acerca de las
posibles causas del daño y
verifiquelas
Determine la causa física y
verifíquela
Determine la causa humana y
verifíquela
Determine “raíces latentes” y
verifíquelas
2015-10-01 ©SKF Slide 66 LP200

ACR – Ejemplo de aplicación
Por ejemplo: Falla de la Falla del

Bomba Rodamiento
¿La parte alta de nuestro árbol quien la define?

¿Qué es un evento? ¿Qué es un modo de falla?
¿Qué nos llamo la atención, el rodamiento fallado o
el hecho de que la bomba dejó de proveer fluido?
2015-10-01 ©SKF Slide 67 LP200

La parte alta de nuestro Árbol Lógico se verá así:
Falla de la Evento: Falla de la bomba

Bomba
Hecho – Falta de Fluido a producción
Falla del Modo: Falla de Rodamiento

Rodamiento
Hecho - Rodamiento Físico /Evidencia Física
Evento y Modo Apoyado por los Hechos – Falla del rodamiento
2015-10-01 ©SKF Slide 68 LP200

Continuando nuestra búsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones de los

efectos, nos preguntaremos: ¿cómo puede fallar un rodamiento? Las hipótesis
pueden ser:
Falla de la
Bomba
Falla del
Rodamiento
Erosión Corrosión Fatiga Sobrecarga
2015-10-01 ©SKF Slide 69 LP200

Fuentes De Falla
Deficiencias de Diseño: Deficiencias de Material:

• Tipo y magnitud de • Material inadecuado
carga • Sustitución deliberada
• Medio de operación • Presencia de material
• Temperatura defectuoso
• Vida esperada
Condiciones de Servicio: Fallas en Servicio:

• Presión • Errores en ensamble
• Velocidad original
• Medio de operación • Errores en labores de
• Temperatura mantenimiento
• Carga
• Lubricante
• Flujo de Proceso
2015-10-01 ©SKF Slide 70 [Code]
SKF [Organisation]
Para efectos de este ejemplo, digamos que el reporte nos indica

que sólo hubo signos de fatiga, ahora nuestro “Árbol Lógico”
avanzará un nivel y se verá como la siguiente figura:
Falla de la
Bomba
Falla del
Rodamiento
2015-10-01 ©SKF Slide 71 LP200

Métodos De Análisis Forense: Determinación Del
Mecanismo De Falla
Ensayos No Destructivos Exámen Macroscópico Exámen Microscópico
Exámen Metalográfico Ensayos Mecánicos Análisis Químico
2015-10-01 ©SKF Slide 72 LP200

Quizás concluirían luego de una gran discusión, que lo que se necesita

es un rodamiento de trabajo más pesado …
O que tal si todos nuestros técnicos de mantenimiento se reúnen y deciden

que lo que está mal es el tipo de lubricante que se está usando …
¿ Se resolverá el problema
en forma definitiva?
2015-10-01 ©SKF Slide 73 LP200

Establecemos hipótesis: puede ser por vibración excesiva.
Verificamos nuestro registros y confirmamos que había demasiada
vibración.
¿ Qué puede estar causando la vibración ?
Nuestras hipótesis: Puede ser por …
Falla de la Bomba
Falla de
Rodamiento ¿Cómo Puede ?
¿Cómo Puede ?
Alta Vibración
¿Cómo Puede ?
Desbalanceo Desalineado Resonancia
2015-10-01 ©SKF Slide 74 LP200

Le pedimos al mecánico que la alineó la última vez

que la alinee nuevamente.
Observamos!:
• No alinea correctamente
• No recibió capacitación
• No posee las herramientas adecuadas
• No existe un procedimiento a seguir
2015-10-01 ©SKF Slide 75 LP200

Luego nuestro diagrama, quedaría así:
Falla de la Bomba
Falla de
Rodamiento ¿Cómo Puede ?
¿Cómo Puede ?
Alta Vibración
¿Cómo Puede ?
Desbalanceo Desalineado Resonancia
¿Por Qué ?
Falta de Entrenamiento Herramientas

Procedimiento Inadecuado Inapropiadas
Árbol de Disciplina Lógica
2015-10-01 ©SKF Slide 76 LP200

Entendimiento
del Problema Diagrama Matríz Causas
Diagrama de Priorización
Diagrama de Arbol
Definición de la Informe Final
Causa Raíz
Implementación
de las
Recomendaciones
2015-10-01 ©SKF Slide 77 LP200

Implementación de Soluciones: Diagramas de Matriz
•Herramienta para analizar un número de posibles causas y
determinar cual contribuye mas al problema.
•Analiza varias causas a la vez, para determinar su impacto global

sobre el problema.
Características del Causas Posibles
Problema Causa 1 Causa 2 Causa 3 Causa 4 Causa 5 Causa 6 Causa 7
Característica 1 ∆
Característica 2 O ∆
Característica 3  
Característica 4 O 
Característica 5 ∆ O ∆
Característica 6
Total 4 12 1 10 3 10 0
Relación Simbolo Peso

Debil ∆ 1
Media O 3
Fuerte  9
2015-10-01 ©SKF Slide 78 LP200
Ejemplo Diagrama de Matriz
Causas Posible
Efecto o
Impacto Tráfico Despacho Muchos serv. Ruta mal Disponibilidad Dirección
Autos viejos
Impredecible Imprevisto x auto elegida para lavado incorrecta
Recojo tarde
Destino tarde
Auto sucio
Interior sucio
Chofer irrespetuoso
Viaje accidentado
Espacio maletas
Sub Totales
Correlación Símbolo Peso
Baja
Media
Fuerte
2015-10-01 ©SKF Slide 79 LP200
Implementación de Soluciones: Diagramas de Priorización
Puntaje
Item Causa Acciones Responsable Fecha Estado
P1 P2 P3 Final
Se coordinará visita técnica y cotización por parte del
Frecuencia inadecuada especialista de lubricación para implementar sistema Alan Bautista
1 II I II II (1-2 semanas)
de lubricación de lubricación automática en los soportes del cilindro (SKF)
del molino 6 para disminuir parada por lubricación.
Se cotizó herramienta de montaje hidráulico para el
2 I I III I (4-6 semanas)
Montaje de rodamientos rodamiento del soporte y un correcto montaje. Manuel Yataco
de soporte Se verificará si el juego C3 del rodamiento actual es el (CSL) (8-10
3 II III III IV
correcto para esta aplicación. semanas)
Se coordinará una charla de lubricación industrial y
Falta de capacitación de Arquímedes (8-10
4 sistemas de lubricación para el personal de IV I IV IV
personal Aguilar (SKF) semanas)
mantenimiento CSL y SKF.
Se cotizará el montaje de sensores permanentes para
No existe monitoreo de David Jorge
5 monitoreo offline de vibraciones a rodamientos de III III I III (12 semanas)
condición de soportes (SKF)
soportes del tambor del molino 6.
Impacto: es el resultado final, es beneficioso para la empresa?
Factibilidad Económica: se tiene la posibilidad o aprobación para

cubrir costos del proyecto?
Factibilidad Técnica: se tiene la capacidad para la ejecución del

proyecto?
2015-10-01 ©SKF Slide 80 LP200
Implementación de Soluciones: Diagramas de Priorización
MATRIZ DE PRIORIZACIÓN DE SOLUCIONES
Implementar
2 1
Diseñar e implementar
I II
ALTO
Plan a largo plazo

IMPACTO
5 3 4
III IV
BAJO
BAJO ALTO
FACTIBILIDAD DE LA IMPLEMENTACIÓN
2015-10-01 ©SKF Slide 81 LP200

Plan de Implementación
Debe contener lo siguiente:
1. Actividades requeridas
2. Secuencia de actividades
3. Responsabilidades
4. Fechas de ejecución
5. Costos
2015-10-01 ©SKF Slide 82 LP200

Implementación de Soluciones: Diagramas de Árbol
• Permite estructurar tareas complejas en actividades lógicas.
• Sirve para planear el proceso de implementación de la solución.
Objetivo de la
Implementación
Actividad Actividad Actividad

Principal 1 Principal 2 Principal 3
Sub – Sub – Sub – Sub – Sub – Sub –

Actividad 1.1 Actividad 1.2 Actividad 2.1 Actividad 2.2 Actividad 3.1 Actividad 3.2
2015-10-01 ©SKF Slide 83 LP200

Implementación de Solución: Análisis de Campos de Fuerza
• Se basa en la premisa de que cualquier situación es el

resultado de fuerzas a favor y en contra de estado
corriente, las cuales se encuentran en equilibrio.
• Se hace una lluvia de ideas sobre todas las posibles
fuerzas en la organización que se espera trabajen a favor
o en contra del cambio.
• Se evalúa la magnitud de cada fuerza.
• Se colocan las fuerzas en el diagrama con una longitud
coherente con la magnitud de la fuerza.
• Se definen acciones que incrementen las fuerzas para el
cambio o reduzcan las que se oponen al mismo.
2015-10-01 ©SKF Slide 84 LP200

Implementación de Solución: Análisis de Campos de Fuerza
Objetivo
del Cambio
Fuerzas a favor Fuerzas en contra
2015-10-01 ©SKF Slide 85 LP200

Implementación de Soluciones: Informe Final
Características de un Reporte:
• No debe ser aburrido, nadie los leería.
• Entendibles, se deben traducir los hallazgos y conclusiones con

palabras e imágenes entendibles.
• Traducir las palabras técnicas en conocimiento valioso.
Causas de Falla de una Caldera

2015-10-01 ©SKF Slide 86 LP200
Entendimiento
del Problema
Definición de la
Causa Raíz
Implementación
de las
Recomendaciones
Validación de
la Solución con
datos
2015-10-01 ©SKF Slide 87 LP200

Validación De La Solución: Muestreo -
Encuestas
MUESTREO:
El muestreo dibuja conclusiones sobre un grupo más
grande basado en una muestra más pequeña. Una
comprensión mínima de estadística se requiere para
realizar el muestreo confiable.
ENCUESTAS:
Recoge datos sobre actitudes, las sensaciones, o las
opiniones, tales como satisfacción de cliente, las necesidades,
y/o las expectativas.
2015-10-01 ©SKF Slide 88 LP200

Validación De La Solución: Hojas de
Chequeo
Tabla utilizada para colectar la frecuencia de incidentes que

se cree son la causa de un problema. También para ver la
frecuencia de ocurrencia de un problema.
Causa de problema Enero Febrero Total

Desbalance 2 1 3
Desalineación 3 4 7
Falla en rodamientos 0 1 1
2015-10-01 ©SKF Slide 89 LP200

Entendimiento
del Problema
Definición de la
Causa Raíz
Implementación
de las
Recomendaciones
Validación de
la Solución con
datos
Soluciones
Aplicadas y No
* Agrupación según ASQ American Society for
Reversadas
Quality
2015-10-01 ©SKF Slide 90 LP200

Solución Aplicada - Retroalimentación:
Revisión Estrategia De Mantenimiento
2015-10-01 ©SKF Slide 91 LP200

Ocurre una Falla Formar ENT. Seleccionar
Metodología.
Documentar
Divulgar lecciones
aprendidas y
mejores practicas Desarrollar el análisis
Informe Final
Implantar
Recomendaciones y Establecer Determinar Causas
Controlar Recomendaciones Raíces
2015-10-01 ©SKF Slide 92 LP200

4
RCA en la practica industrial
2015-10-01 ©SKF Slide 93 LP200

Captura de la evidencia
La Evidencia es tanto esencial como volátil

Lista de revisión:
• Partes – Componentes físicos, fotografías, o dibujos que describen
que sucedió
• Personas – Capturar la evidencia en cuanto a quién hizo qué, quien
sabe que, quien escuchó/olió/observó/ que, etc., a través de
entrevistas , en un contexto que claramente sea de “ no inculpar”.
• Papeles – La documentación y registros que definen que sucedió;
típicamente, estas podrán incluir historia previa, histórico de
mantenimiento, especificaciones, apuntes, y registros de proceso.
• Posición – Posición de válvulas, escombros, interruptores, etc. – todo
lo relacionado con ubicación.
2015-10-01 ©SKF Slide 94 LP200

Preparación de Entrevistas
• Tenga un plan claro

• Escuche
• Seleccione el lugar adecuado
para llevar a cabo la entrevista
• Haga preguntas abiertas
Ejem.: ¿Cuál ha sido la historia de
fallas? en vez de ¿El equipo falló
antes?
2015-10-01 ©SKF Slide 95 LP200

¿Cuándo Realizar Un RCA?
•Componentes/Máquinas que fallen antes de su vida útil.

•Componentes/Máquinas con elevados costos de mantenimiento.
•Eventos/Fallas que afecten la seguridad y/o el medio ambiente.
•Fallas catastróficas.
•Inconformidades de producto (control de calidad).
2015-10-01 ©SKF Slide 96 LP200

Criterios para determinar los casos RCA
Existen diferentes criterios para determinar cuando hacer un

RCA:
• Matriz de Criticidad - Impacto de la falla
• Análisis de Pareto
• Análisis de MTBF
2015-10-01 ©SKF Slide 97 LP200

Matriz de Criticidad – Impacto de la falla
Una forma fácil y rápida para tomar una decisión de cuando hacer un RCA es
mediante una matriz de criticidad de fallas.
ASPECTOS A EVALUAR EN SEVERIDAD DE FALLAS:
•Seguridad
•Medio Ambiente
•Pérdidas Económicas
•Pérdidas de producción
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA (FRECUENCIA)
•Anual ó mayor
•1 año > fallas > 6 meses
•6 meses > fallas > 1 mes
•1 mes ó menores
2015-10-01 ©SKF Slide 98 LP200

Matriz de Criticidad – Impacto de la falla
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
PÉRDIDAS 1 año > fallas > 6 meses > 1 mes ó
SEGURIDAD AMBIENTAL ECONOMICA Anual o Mayor
PRODUCCION 6 meses fallas > 1 mes menores
NO AFECTA NO GENERA IMPACTO

SEGURIDAD AMBIENTAL
< 25000 U$ < 1% Prod Diaria 1
IMPACTO
PRIMEROS AUXILIOS RESTRINGIDO ÁREA 25000 a 50000 U$ 1 - 3% Prod. Diaria 2
ES REVERSIBLE
SEVERIDAD
IMPACTO
INCAPACIDAD
TEMPORAL
RESTRINGIDO ÁREA 50000 a 75000 U$ 3 - 7% Prod. Diaria 3
IRREVERSIBLE
SOBREPASA LÍMITE
INCAPACIDAD
PERMANENTE
EMPRESA ES 75000 a 100000 U$ 7 - 10% Prod. Diaria 4
REVERSIBLE
SOBREPASA LÍMITE
FATALIDAD EMPRESA E >100000 U$ > 10% Prod. Diaria 5
IRREVERSIBLE
PROBABILIDAD A B C D
BAJO Realizar una Orden de Trabajo Correctiva

MEDIO Reporte de Falla (Mini RCA)
ALTO Realizar RCA
2015-10-01 ©SKF Slide 99 LP200

Matriz de Criticidad - Impacto de la falla
Impacto de la Falla – Consecuencia Actual

> Lesión
Seguridad - Lesión Menor
Moderada
Ambiental Insignificante Localizada Mayor
$250K -
Financiera < $250K > $1000K
$1000K
Frecuencia
ESPORADICA Análisis de
Mini-RCA RCA
1-5 Años Falla
CRONICA
Mini-RCA RCA RCA
< 1 Año
2015-10-01 ©SKF Slide 100 LP200

Análisis de Pareto; Determinación de las pocas críticas.
Fallas de mayor impacto: (RCA)

Los primeros 3 ítem suman aproximadamente el 80% de la pérdida de producción total
estimada. Por tanto, estas fallas se deben investigar exhaustivamente para eliminar la
causa raíz. Esto típicamente sumará menos del 20 % de las totales.
2015-10-01 ©SKF Slide 101 LP200

Análisis de Pareto: Determinación de las pocas críticas.
2015-10-01 ©SKF Slide 102 LP200

5
Proceso de responsabilidad RCA
2015-10-01 ©SKF Slide 103 LP200

El Proceso RCA – Perspectiva Completa
• Identificar los eventos para un RCA con base en beneficios esperados

• Convocar un ¿Perdida
equipo de producción?
para la investigación
Compromiso
• Definir el propósito
¿Alto costo
de lade de la gerencia.
reparación?
investigación
Cual
Mezcla defue el problema?
disciplinas.
• Preservar la evidencia
¿Falla repetitiva?
Facilitador falla decausado
decalificado.
No “La la bomba”
• Usar el ciclo RCA
¿Potencial
paraPartes,haber
encontrar la cauza
Personas, perdida?
raíz
Papel, yPosición
eliminarla.
Pero si “La bomba falló sin aviso por parte de
PdM”
Cada falla tiene:
O “alto riesgo de perdidas”
Una Causa Raiz técnica
O “la bomba no es critica, pero su costo de
Una Causa Humana
reparación es excesivo”
Una Causa Latente – usualmente organizacional
2015-10-01 ©SKF Slide 104 LP200

Equipo RCA
• Ejecutivos: Aprueban el RCA, incluyendo expectativas y líneas

de tiempo. Deben ser educadas completamente en RCA.
• RCA Champions: Administran, apoyan, y aseguran el esfuerzo

del RCA desde un punto de vista de gerencia. Deben ser
mentores a los conductores y a los analistas, y tener la
autoridad para proteger a personas en caso de hechos políticos
sensibles. Fijaron expectativas de funcionamiento.
•RCA Drivers: Líderes del equipo que organizan todos los

detalles. El equipo resuelve, analiza, presume, verifica, y
esgrime conclusiones efectivas. Desarrollan recomendaciones
para eliminar las causas raíz.
2015-10-01 ©SKF Slide 105 LP200

Equipo RCA
OPERADOR
Expertos en el Manejo y
Operabilidad de
MANTENEDOR
Sistemas y Equipos
FACILITADOR Expertos en
Asesor Reparación y
Metodológico Mantenimiento
de Sistemas y
Equipos
INGENIERO PROCESOS
PROGRAMADOR
Visión Global
de Procesos
Visión Sistémica
de la Actividad
ESPECIALISTAS
Expertos en Áreas Especificas
2015-10-01 ©SKF Slide 106 LP200


Group Slide 106
Tipos de alcances RCA
3 niveles de investigación:
Maxi RCA
• Involucra un equipo multidisciplinario de la Planta, y probablemente
será motivado por uno de los clientes internos como resultado de un
evento o incidente significativo. Dado el nivel de recurso y compromiso
requeridos, es probable que se requiera una aprobación especial de la
Gerencia de Planta.
Mini-RCA
• Será frecuentemente motivado por los miembros del equipo PdM. Ellos
ejecutarán el estudio, probablemente con un apoyo de otros colegas o
expertos o incluso de un externo, como SKF, que actúe como consultor.
5 Por qué?.
• Es la herramienta de primera línea. Casi todos los Reportes de
Excepción habrían de involucrar un proceso de pensamiento, algunas
veces ejecutado en poco Tiempo, algunas veces requiriendo de mas
tiempo para responder las preguntas y registrar los hallazgos en forma
lógica.
2015-10-01 ©SKF Slide 109 LP200
Ejemplo de logros RCA
2015-10-01 ©SKF Slide 111 LP200

Observaciones
2015-10-01 ©SKF Slide 112 LP200

¿Preguntas?
2015-10-01 ©SKF Slide 114 LP200

6
Taller ACR
2015-10-01 ©SKF Slide 115 LP200

Resumen del Evento
2015-10-01 ©SKF Slide 116 LP200

Cronología de la Falla
2015-10-01 ©SKF Slide 117 LP200

Registro Fotográfica de la Falla
2015-10-01 ©SKF Slide 118 LP200

Registro Fotográfico de la Falla
2015-10-01 ©SKF Slide 119 LP200

Registro Fotográfico de la Falla
2015-10-01 ©SKF Slide 120 LP200

Taller ACR
Uds. son ingenieros de confiabilidad y la gerencia de mantenimiento

les solicita un ACR por la falla del equipo en mención, por ser
considerado crítico y de alto impacto económico.
Para ello necesitan realizar el proceso ACR y la técnica de Árbol de
Fallas.
2015-10-01 ©SKF Slide 121 LP200


Análisis Causa Raíz ACR, SKF PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Análisis Causa Raíz ACR, SKF PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LP200

Análisis Causa Raíz ACR

SKF del Perú S.A.

2015-10-01 ©SKF Slide 2 LP200

2015-10-01 ©SKF Slide 3 LP200

2015-10-01 ©SKF Slide 4 LP200

• Justificar la práctica del Análisis Causa

2015-10-01 ©SKF Slide 5 LP200

El objetivo no es “Ser los

2015-10-01 ©SKF Slide 6 LP200

2015-10-01 ©SKF Slide 7 LP200

2015-10-01 ©SKF Slide 8 LP200

Problema Causa Raíz Soluciones

2015-10-01 ©SKF Slide 9 LP200

Los accidentes más nefastos de la historia, se han

2015-10-01 ©SKF Slide 11 LP200

2015-10-01 ©SKF Slide 12 LP200

2015-10-01 ©SKF Slide 13 LP200

De manera mas sencilla:

2015-10-01 ©SKF Slide 14 LP200

Qué sucedió? Identificar del Problema

Cómo sucedió? Análizar el Problema

Por qué sucedió? Identificar sus Causas

Definir e Implementar Acciones para

2015-10-01 ©SKF Slide 16 LP200

Es la expresión que define algo que se quiere hagan

2015-10-01 ©SKF Slide 17 LP200

La definición de una Función consiste de un verbo, un

2015-10-01 ©SKF Slide 18 LP200

Lo que los usuarios

“Se define Falla como la

2015-10-01 ©SKF Slide 19 LP200

Capacidad cumplir una función según

2015-10-01 ©SKF Slide 20 LP200

Bombear agua del tanque 1 al tanque 2 con un caudal

•No Bombear agua del tanque 1 al tanque 2

2015-10-01 ©SKF Slide 21 LP200

Es cualquier evento que causa una falla funcional, es

2015-10-01 ©SKF Slide 22 LP200

Análisis Causa Raíz de Falla (RCFA): Incluye la

2015-10-01 ©SKF Slide 24 LP200

2015-10-01 ©SKF Slide 25 LP200

2015-10-01 ©SKF Slide 26 LP200

Ocurrencia de un hecho imprevisto

¡¡Permite pensar en opciones para alcanzar un objetivo

2015-10-01 ©SKF Slide 27 LP200

2015-10-01 ©SKF Slide 28 LP200

10,000 Limitaciones de permiso

+ = Pérdida de Producción Potencial

Desastre del Transbordador

2015-10-01 ©SKF Slide 30 LP200

Problema Visible Síntomas

2015-10-01 ©SKF Slide 34 LP200

• Se disparó el sistema de protección, por

2015-10-01 ©SKF Slide 36 LP200

¿Donde encaja el RCA en el panorama del

2015-10-01 ©SKF Slide 37 LP200

PM: Mantenimiento Preventivo Balance

PRM / ODR Colección de Datos y Análisis Análisis Estadístico

Verificación Pos Mantenimiento Actualización

2015-10-01 ©SKF Slide 38 LP200

¿Que podemos hacer

¿Se redujo el costo, y