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ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MAMA

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A mama é uma glândula sudorípara modificada, que fica localizada da 2ª a ª costela,

medialmente até a borda do esterno e lateralmente até a linha axilar media. A porção que
se projeta para a região axilar denomina-se cauda de Spencer.

Funcionalmente falando a mama é dividida em lóbulos que sõ as estruturas que produzem

o leite que é conduzido pelo complexo areolo papilar pelos ductos. A soma dos lóbulos
(alvéolos) + ductos = parênquima mamário.

O tecido mamário é permeado por gordura, vasos sanguíneos, feixes nervosos e

ligamentos que vão fazer o estroma mamário (tecido de permeio da mama).

DRENAGEM LINFÁTICA
Em > 95% se dá pela cadeia linfonoidal axilar e pela cadeia linfonoidal da mamária
interna. A porta de entrada para o organismo do câncer de mama é a axila.
IRRIGAÇÃO

O aporte sanguíneo se dá pela artéria axilar que dá dois ramos importantes a mamária
interna e externa. Cerca de 60% da irrigação se dá pela mamaria interna ou torácica
interna e 30% se dá pela mamária externa ou torácica externa. A drenagem venosa é feita
pelas veias mamarias internas e externas que desembocam na veia axilar.

NIVEIS DE BERG
1º Nível – Todos os linfonodos axilares na lateral do musculo peitoral menor

2º Nível – Todos os linfonodos axilares abaixo do musculo peitoral menor

3º Nível – Todos os linfonodos axilares que forem mediais ao peitoral menor

Aplicação da anatomia da mama para cirurgia, se o linfonodo sentinela der positivo deve
ser feito linfadenectomia.

Lesões que podem acontecer em função do esvaziamento axilar

• Lesão do nervo de Bell (torácico longo) – Ele inerva o musculo serrátil anterior
que é responsável por manter a escapula na parede torácica. Pode ser
frequentemente lesado durante a cirurgia e o musculo perde a função fazendo com
que a escapula fique alada, totalmente solta.
• Nervo Intercostobraquial – Responsável pela sensibilidade da face interna do
braço, quando lesado a paciente fica com parestesia na face interna do braço.
Dividir a mama em quatro quadrantes – Quadrante supero lateral ou externo, quadrante
supero medial ou interno, quadrante ínfero medial ou interno e quadrante ínfero lateral
ou ínfero externo.

ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO

• Politelia – Mamilo acessório na própria mama, axila (na linha láctea que vai da
axila até a virilha).
• Atelia – Ausência de mamilo com desenvolvimento de mama
• Polimastia – Mais de duas mamas, mama acessória, o local mais comum é na axila
• Amastia – Sem desenvolvimento da mama, ausência do desenvolvimento de uma
mama
• Simastia – A mama se fusiona na linha media, não existe divisão
• Síndrome de Poland – Sem desenviolvimento de uma mama e ausência de
desenvolvimento da musculatura peitoral. Está frequentemente associada com
sindactilia (união dos dedos)
• Amazia – Ausência do desenvolvimento da mama com desenvlvimento do
complexo aréolo mamilar

FISIOLOFIA
Durante a gestação existe um aumento importante da prolactina, no 3º trimestre de
gestação começa a produzir leite. A progesterona produzida pela placenta freia a
prolactina. Ao nascimento a placenta cai e a progesterona também, com isso a prolactina
começa a hiperplasiar os lóbulos mamários e começa a aumentar a produção de leite.
Além disso, tem a ação da ocitocina que estimula a ejeção do leite

Função biológica:

Colostro: Primeiros 3 dias. Rico em proteínas - imunoglobulinas e com menos gorduras

diferente do leite maduro.

DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA

 • Processos inflamatórios das mamas
❖ Mastite – invasão de ductos por germes cutâneos, mais comum em
puérperas, mas pode ocorrer em não puérperas. Geralmente são
traumas da amamentação por pega incorreta que gera fissuras e o
Staphylococcus aureus da pele se aproveita. Em não puérperas pode
ser por alguma lesão na pele.
➢ Eritema
➢ Edema
➢ Calor

Tratamento – cefalosporina de 1ª geração – Cefalexina 500mg 6/6h por 7 dias.

❖ Abcesso sub-areolar crônico recidivante - Forma-se abcessos na região sub-areoalar

gerado pelo tabagismo, o ducto mamário é um epitélio simples e esse epitélio sofre
metaplasia e ele fica tão estratificado que obstrui o ducto mamário, assim os debris
celulares e células mortas ficam retidos dentro do ducto ficando em estase que
predispõe a infecção.
➢ Eritema
➢ Calor
➢ Rubor
➢ Flutuação

Conduta – Cefalexina e AINE (trata o processo agudo), drenagem cirúrgica, cessar

tabagismo, se não cessar o tabagismo tem que fazer a excisão de ductos principais. Faz-
se uma incisão periareolar e ressecar os ductos terminais bilateralmente, retirando toda a
área ductal terminal que é a área que inflama. Tem que ser em uma paciente que não vai
engravidar mais por causa da amamentação.

❖ Investigação de nódulos mamários

 Nódulo de consistência fibroelastica, indolor, móvel a palpação, paciente jovem –
Fibroadenoma (mais comum(
 Nódulo de consistência firme, doloroso, crescimento rápido, climatérica – Cisto
 Nódulo de consistência endurecida, fixo, pós menopáusica, indolor – Câncer de mama

A primeira conduta recomendada frente a um nódulo de mama é Punção Aspirativa com

agulha fina (PAAF), procedimento de baixo custo e resolutivo.

Após a punção:
¨* Nódulo inocente – fibroadenoma pode retirar fazendo a biopsia excisional ou controle
clinico com exame físico e radiológico de 6/6 meses ou ano em ano

*Core-biopsy – biopsia com agulha grossa que vai retirar amostragem de tecido e dar o
diagnostico decisivo.

CISTO MAMARIO
É uma involução dos lóbulos – estrutura glandular. Em pacientes no climatério a
mama está sendo liposubstituida, mas as vezes ao invés de virarem gordura acabam
se tornando uma área encapsulada de liquido com debris celulares que é o que se
chama de cisto (liquido seroso com uma capsula em volta).

Clínica – nódulo doloroso, crescimento rápido e consistência firme. Com a PAAF

aparece um liquido amarelo citrino.

Dividem-se em:

 Microcisto - <1cm
 Macrocisto >1cm

Conduta:

Na USG o cisto vai ter um aspecto anecoico com bordas regulares – bem definidos

Microcisto - conduta conservadora (não faz nada a tendência do cisto é o próprio

corpo reabsorver)
Macrocisto – em pacientes assintomáticas conduta conservadora e pacientes
sintomáticas PAAF (aspiração do liquido do cisto).

FIBROADENOMA
Incidência – mulheres de 20-45 anos

10% bilaterais

10% múltiplos

❖ Tumor do parênquima e estroma mamário

❖ O que gera o fibroadenoma é o estimulo estrogênico dos ovários, tumor benigno.
❖ Propedêutica - nódulos de limites preciso
❖ Nódulo não doloroso
❖ Consistência fibroelastica
❖ Móvel à palpação
❖ Geralmente até 3 cm
❖ No USG é um nódulo solido - ecogênico e o maior eixo é paralelo a pele, contornos
regulares.

Conduta:

❖ Biopsia excisional – nodulectomia (retirada completa do nódulo)

❖ Controle Clínico – não precisa retirar se a paciente não estiver incomodada, faz-se
exame físico e radiológico.

TUMOR PHYLLODES

 Faixa etária entre 35-45 anos70-9% tumor

benigno
 Bilateralidade 30%
 Tumor de parênquima e estroma (>celularidade)
 Phyllodes em forma de folha
 Nódulo indolor
 Consistência fibroelastica
 Grandes dimensões (pode deformar a mama da paciente)
 Crescimento rápido

Conduta:
 Ressecção com margem
 Mastectomia (por causa da deformidade)

DERRAMES PAPILARES
❖ Sai secreção pelo mamilo
❖ ESPONTANEO X PROVOCADO
 O provocado não tem valor clinico, porque o epitélio do ducto mamário tem alto turn
over celular e as células que sofrem apoptose acabam indo para os ductos e se apertar
saem as células mortas.
❖ Excluir galactorreia – se for leite investigar hiperprolactinemia
❖ Se tem nódulo palpável tem que investigar o nódulo
❖ Se não tem nódulo, é um derrame isolado, deve-se olhar as características do derrame
➢ Sanguinolento – Patologia benigna (papiloma intraductal) – tumor friável
nos ductos
➢ Esverdeado – geralmente bilateral (ectasia ductal) – ductos terminais da
mama dilatam e provocam esse derrame, patologia benigna
➢ Água de rocha – tonalidade turva e aquosa (suspeita de CA de mama)

Conduta:

Mamografia se insatisfatória pede US e ainda RSM

Tratamento – exérese ductos principais

ECZEMA AREOLAR

• Dermatite descamativa
• Prurido
• Bordas indefinidas
• Geralmente bilateral
• Resposta ao tratamento com corticosteroides tópico
• Diagnóstico diferencial com carcinoma de Paget – câncer especifico da aréola
e do mamilo

MASTALGIA
o Queixa + comum
o Ocorre pela ação hormonal do estrogênio e progesterona nos ductos e lóbulos
mamários

Conduta:

Tranquilizar
Evitar estimulantes, xantinas e fumo
Sutiã apertado – a mama fica firme contra a parede torácica e a paciente
sente menos dor
Drogas
➢ Óleo de prímula, ác. Gamalinoléico, Extrato borragem e Vitamina E
- PLACEBO
➢ Temoxifeno
➢ Analógos do GnRH -bloqueia o eixo, pseudo menopausa

Mastalgia acíclica
 ▪ Esteatonecrose
▪ Ectasia ductal
▪ Macrocisto mamário

DOENÇAS MALIGNAS DA MAMA

 Epidemiologia – Alta incidência

 Fatores de Risco – Idade (quanto mais idade, maior o risco)
➢ Sexo (feminino)
➢ A mutação congênita no BRCA 1 e BRCA 2
➢ Menarca precoce e menopausa tardia
➢ Reposição hormonal
➢ Nuligesta
➢ Obesidade
➢ Alta densidade mamaria na mamografia pós menopausa – tem mais glândula pra sofrer
carcinogênese

GENES BRCA 1 localizado no braço longo do cromossomo 17 (CA de ovário) e BRCA 2 localizado no braço
curto do cromossomo 13 (CA de mama masculino) – supressores tumorais

 A paciente que tem teste genético positivo tem de 60-85% de risco de ter câncer de mama.
 Fala-se no teste genético por causa do caso Angelina Jolie que fez adenomastectomia profilática
retirou bilateralmente os ductos e fez uma ooforectomia bilateral para diminuir as chances de
câncer de ovário.
 Quem deve fazer teste genético?
✓ Membro da família com mutação
✓ Diagnóstico de CA antes dos 50
✓ Familiar do 1º grau com Ca de mama antes dos 50 anos
✓ História de duas familiares com CA de ovário em qualquer idade
✓ Familiar masculino com CA de mama
✓ Descendência judaica Ashkenazi
→ Como o câncer de mama se manifesta?
Por nódulo percebido pela paciente
Achado mamográfico
Derrame papilar (água de rocha)

Diagnóstico:

CORE-BIOPSY ou TRU-CUT – Biopsia com agulha grossa acoplada numa pistola retirar tecido, faz-se
botão anestésico.

Tipos Histológicos:

o O mais prevalente é o carcinoma ductal e o menos comum é o lobular

Carcinoma Ductal in situ ou intraductal – tumor maligno que surge no epitélio do ducto que ainda
não passou a membrana basal, não tem capacidade de provocar metástase (lesão precursora do
carcinoma invasor)
 Carcinoma Ductal invasor ou infiltrante – ultrapassa a membrana basal e pode provocar
metástases.

Carcinoma Lobular – quando os loblos que produzem o leito sofrem a transformaão neoplásica. Ele
tem uma particularidade o in situ não é considerado uma lesão precursora.

→ Carcinoma lobular in situ – é um marcador de risco

→ O carcinoma lobular invasor – quando surge já vai ser o que é, sem lesão precursora;

Tratamento

→ Abordagem inicial é cirúrgica

→ Antigamente se fazia a mastectomia radical, com esvaziamento axilar (década de 80)
independente do tamanho do tumor.
→ Dr. Humberto Veronese sugeriu uma setorectomia (cirurgia conservadora), que tinha mais
chance de recidivar e a mastectomia continuou
→ Setorectomia + Radioterapia tinha os mesmo resultados de cura que a mastectomia (divisor de
águas no tratamento de câncer)
→ Não da pra fazer cirurgia conservadora sem fazer radioterapia depois.

Cirurgia Radical X Conservadora da mama

→ Relação tumor/mama - se ele ocupa menos de 1/5 da mama da paciente pode fazer cirurgia
conservadora, se for maior tem que fazer mastectomia
→ Gestantes – 1º e 2º trimestre faz-se mastectomia independentemente do tamanho do tumor, se
estiver no 3º trimestre faz a setorectomia e espera o bebê nascer para iniciar a radioterapia.
GESTANTES NÃO PODEM FAZER RADIOTERAPIA.
→ Doença do colágeno – Não pode fazer radioterapia, especialmente doenças reumaologicas ex:
esclerodermia – tem que ser feito mastectomia
→ Tumores multicêntricos – mais de um foco de câncer na mesma mama, é necessário ser feito
mastectomia.
→ Radioterapia prévia – deve ser feito mastectomia mesmo que ela tenha recidiva local.

Axila

Se a axila tem aumento de linfonodos, eles estão duros ou fusionados deve ser feito esvaziamento
axilar.

Se a paciente tiver linfonodos elásticos, moveis e não aumentados de tamanho faz-se a técnica do
linfonodo sentinela (Para identificar o linfonodo sentinela, é aplicada uma injeção com uma substância
radioativa (azul patente) ou um radiofármaco (tecnécio) na pele próxima ao tumor. Após a aplicação, a
substância entra na circulação linfática e se deposita nos gânglios. Depois, com um aparelho capaz de
detectar a radiação, o médico localiza o linfonodo sentinela. Após realizar uma biópsia desse gânglio, é
possível saber se as células metastáticas já entraram na circulação linfática ou não.). O linfonodo sentinela
é o primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática da mama, pode receber as células cancerigenas.
Ele deve ser identificado, retirado e enviado para o patologista fazer um exame transoperatório de
congelação. Se for positivo deve ser feito o esvaziamento axilar, se for negativo não precisa.

Se o linfonodo sentinela for positivo será necessário tirar os 3 níveis de Berg

Nível 1 – laterais ao musculo peitoral menor

Nível 2 – Abaixo do peitoral menor

Nível 3 – Mediais ao musculo peitoral menor

OBS: A cirurgia da mama é independente da cirurgia da axila. Ex: se tiver um tumor < 1/5 da mama e uma
axila com linfonodos aumentados - faz-se uma setorectomia + esvaziamento axilar; se tiver um tumor >
1/5 + axila clinicamente negativa – indica mastectomia + linfonodo sentinela.

Imunohistoquimica –

Se existe receptor de estrogênio na peça cirúrgica – se for positivo vai dizer que os receptores hormonais
do tumor são positivos e ele é hormônio dependente. Se for negativo, o tumor não é hormônio
dependente.

O melhor prognostico é ser receptor de estrogênio e progesterona positivo – por causa do tratamento
existente com tamoxifeno =. Se os receptores forem negativos piora o prognostico

Outro índice que se vê na imonohistouimica é o KI-67 (índice de proliferação tumoral) taxa de mitoses
do tumor, quanto mais alto, maior a chance de ter recidiva. O KI-67 de 14% tem alto índice de
proliferação, abaixo de 14% tem baixo índice.

A pesquisa do Her 2 ou c-erb-82 é uma proteína de membrana que indica o índice de proliferação do
tumor, se positivo tem mais chance de proliferar o tumor – maior chance de recidiva. Se negativo
melhora o prognostico.

Tratamento Adjuvante

Radioterapia:

➢ Sempre indicada em cirurgia conservadora

➢ Cirurgia radical (limites cirúrgicos comprometidos – foco de tumor, comprometimento de pele
e parede torácica, + de 4 linfonodos na axila são positivos metastáticos)

Quimioterapia:

➢ Indicada para tumores com + de 1cm

➢ Os quimioterápicos utilizados são a antraciclinas e taxanos
➢ A quimioterapia neoadjuvante é indicada para tumores volumosos para tentar reduzir o
tamanho do tumor e dar possibilidade de a paciente fazer uma setorectomia.
➢ Quimio neoadjuvante - Teste da sensibilidade in vivo, testa o quimioterápico e vê se ela
responde ao quimioterápico, podendo trocar caso não tenha resposta.

Hormonioterapia

➢ Se a imunohistoquimica mostrar que o tumor tem receptores de estrogênio e progesterona

positivos ela tem o tamoxifeno como artificio terapêutico. Ele é um bloqueador hormonal,
bloquaia os receptores na mama e pode ser usado por 5 anos.

Trastuzumab

➢ Pacientes com super expressão do Her 2 existe uma terapia alvo que bloqueia o Her 2 e diminui
a multiplicação do tumor, tratamento indicado por 1 ano.

CASOS ESPECIAIS
➢ Carcinoma inflamatório – saem êmbolos tumorais na derme da paciente, pode ser confundido
com mastite. Usou antibiótico e a paciente não melhorou, pensar na possibilidade de ser está
doença
▪ Tratamento
QT neoadjuvante
Sempre mastectomia
Prognostico ruim
➢ Carcinoma de Paget – câncer de mama da aréola e do mamilo, se usou corticoide e não houve
melhor pensar nessa possibilidade diagnostica. Pode ser confundido com eczema, pois coça.
➢ Câncer de mama masculino – associa-se com a mutação do BRCA 2, a incidência é de 1:135
mulheres, SEMPRE CIRURGIA RADICAL – mastectomia.