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Administração Estadual do Meio Ambiente

Rua Vila Cristina, 1051 - Treze de Julho - Aracaju/SE


CEP: 49.020-150 - CNPJ: 13.168.992/0001-02
Tel.:(79) 3198 7150
www.adema.se.gov.br | adema@adema.se.gov.br

PROCESSO TÉCNICO AMBIENTAL


REQUERIMENTO

Ilmo. Sr. Presidente da Administração Estadual do Meio Ambiente

1 - IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Nome: CNPJ/CPF:

Endereço: CEP:

Bairro: Município: UF:

2 - OBJETO

( ) Licença Prévia – LP ( ) Autorização de Supressão de Vegetação - ASV


( ) Licença de Instalação – LI ( ) Regularização de Carcinicultura - RC
( ) Licença de Operação – LO ( ) Dispensa de Licença Ambiental
( ) Licença Simplificada - LS ( ) Licença Prévia de Perfuração - LPPer
( ) Licença Única - LU ( ) Licença Prévia de Produção - LPPro
( ) Licença Única de Plantio - LUP ( ) Renovação de Licença
( ) Autorização Ambiental - AA

3 - EMPREENDIMENTO
Nome / Atividade:

Endereço: Bairro:

Município: UF: CEP:

4 - SITUAÇÃO PREGRESSA
EXISTE LICENÇA ANTERIOR ?
Tipo: Nº
( ) Não ( ) Sim

EXISTE OUTRO PROCESSO EM TRAMITAÇÃO REFERENTE A ESTE EMPREENDIMENTO?


Processo n°:
( ) Não ( ) Sim

O REQUERENTE TEM PENDÊNCIA AMBIENTAL JUNTO A ADEMA?


Processo n°:
( ) Não ( ) Sim
5 - DESCRIÇÃO DA SOLICITAÇÃO

6 - DADOS PARA CONTATO:


Pessoa autorizada para receber notificação: CPF:

Endereço: Bairro:

Município: UF:

CEP: Celular: Telefone:

E-mail:

7 - REPRESENTANTE LEGAL:
Nome:

Cargo: CPF:

8 - AUTORIZAÇÃO / DECLARAÇÃO

AUTORIZO a Adema a realizar as notificações necessárias referentes a este processo


e quaisquer outras que decorram deste empreendimento, a exemplo de auto de
infração, embargos e outras medidas, através da pessoa indicada no item 6 (seis) e,
preferencialmente, por meio do endereço eletrônico declarado.
Declaro está ciente da legitimidade do uso do correio eletrônico nas notificações
decorrentes de auto deinfração para apresentar defesa, para se manifestar, para tomar
conhecimento das decisões, para recorrer e fazer pagamento de débitos.
Declaro, ainda, sob pena de responsabilidade criminal, civil e administrativa, que as
informações aqui prestadas são verdadeiras.

Aracaju, / /
Assinatura:

9 - USO EXCLUSIVO DA ADEMA


Porte do Empreendimento:
( ) Micro ( ) Pequeno ( ) Médio ( ) Grande ( ) Excepcional

Potencial Poluidor: Taxa de Licenciamento:


( ) Baixo ( ) Médio ( ) Alto R$