RESUME KEPERAWATAN

Nama : Ny. N Tanggal : 26 November 2018

Dx Medis : Skizoafektif Tipe Mania (F.20) Ruang : R 23 E
S O A P I E
-Keluarga -Klien terlihat Gannguan SP 1 Waham 1. Membina hubungan saling S:
menyatakan klien gelisah Proses Pikir 1. Identifikasi tanda dan gejala percaya dengan keluarga klien -Klien menyebutkan namanya
-Afek/emosi labil a. Memperkenalkan diri -Klien menyatakan bersedia untuk
sebelumnya di waham
-Klien seringkali
rawat di rumah 2. Bantu orientasi realitas: b. Menanyakan kabar berdiskusi dengan perawat
marah-marah -Klien mengatakan tidak bisa tidur
selama 16 tahun panggil nama, orientasi c. Kontrak waktu, tempat dan
tanpa alasan -Klien mengatakan bahwa ada 2
-Keluarga klien waktu, orang dan tempat/ orang
yang jelas orang cina yang tinggal di perutnya
mengatakan lingkungan 2. Mengidentifikasi tanda dan -Klien mengatakan mau membuat
-Klien terkadang
bahwa tidak 3. Diskusikan kebutuhan
menolak gejala waham jadwal harian bersam perawat
mengetahui pasien yang tidak terpenuhi -Klien mengatakan akan
menjawab 4. Bantu pasien memenuhi 3. Membantu klien mengenai
penyebab kondisi -Kontak mata melaksanakan jadwal kegiatan
kebutuhannya yang realistis orientasi realitas: memanggil
klien saat ini kurang yang sudah di buat klien
5. Masukkan pada jadwal nama klien, orientasi waktu,
-Keluarga
kegiatan untuk pemenuhan orang dan tempat/ lingkungan
menyatakan klien
kebutuhan 4. Mendiskusikan kebutuhan
selalu berbicara O:
pasien yang tidak terpenuhi Kognitif
tidak jelas dan
5. Membantu pasien memenuhi -Klien sulit untuk mengingat nama
melantur
-Keluarga kebutuhannya yang realistis perawat
mengatakan klien 6. Memasukkan pada jadwal -klien tidak dapat memahami

pernah MRS pada kegiatan untuk pemenuhan penjelasan perawat dengan baik

2002 kebutuhan mengenai kondisinya

-Keluarga -Klien dapat memahami penjelasan

mengatakan klien perawat dengan baik mengenai

kadang marah- pentingnya ADL klien

-Klien tidak mampu membentuk
marah
-Klien mengatakan orientasi realita
dirinya adalah
penyanyi dangdut Afektif
nela karisma -klien memperhatikan penjelasan
perawat
-klien dapat mempertahankan
kontak mata selama diskusi
-klien tiba-tiba menangis dan
kemudian tertawa

Psikomotor
-Klien mampu melakukan
pemenuhan kebutuhan ADLnya
-Klien mampu membuat jadwal
kegiatan selama di rumah sakit

A: gangguan proses pikir : waham

P:
Klien :
-Klien mampu membentuk orientasi
realita
-Klien mampu memenuhi
kebutuhannya yang belum
terpenuhi
-Klien mampu menambahkan
kegiatan pada jadwal kegiatannya
-Klien mampu melaksanakan
kegiatan sesuai dengan jadwal
yang sudah di buat
Perawat :
-Mengevaluasi kemampuan klien
dalam membantu orientasi realita
klien
-Mengevaluasi kemampuan klien
dalam memenuhi kebutuhan
ADLnya
-Mengevaluasi jadwal kegiatan klien
 RESUME KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Tanggal : 28 November 2018
Dx Medis : Halusinasi Ruang : R 23 E
S O A P I E
-Klien mengatakan -Klien terlihat Halusinasi SP 2 Halusinasi 1. Membina hubungan saling S:
mendengar suara gelisah 1. Mengevaluasi hasil dari SP percaya dengan keluarga klien -Klien menyebutkan namanya
-Afek/emosi labil -Klien menyatakan bersedia untuk
suara orang 1 cara menghardik a. Memperkenalkan diri
-Klien seringkali
cowok dan cewek 2. Menanyakan mengenai berdiskusi dengan perawat
marah-marah b. Menanyakan kabar -Klien mengatakan masih ada suara
saat sepi dan obat pasien
tanpa alasan 3. Memberikan informasi c. Kontrak waktu, tempat dan ngomong
sendiri -Klien mau di ajak berbicara
yang jelas mengenai efek dan orang
-Klien mengatakan -Klien mengatakan mau membuat
-Klien kadang kadan
terasa cemas dan manfaat obat. 2. Mengidentifikasi
diam jadwal harian bersam perawat
gelisah -Kontak mata baik perkembangan halusinasinya. -Klien mengetahui obat yang pasien
-Klien mengatakan minum manfaat dan efek samping
3. Menjelaskan tentang
suara kadang -Klien mengatakan akan melak
pentingnya pasien minum sanakan jadwal kegiatan yang
muncul
-Keluarga obat. sudah di buat klien mengenai
mengatakan klien 4. Menjelaskan tentang minum obat
biasanya mood kerugian dan keuntungan
O:
nya berubah ubah dari minum obat.
-Keluarga Kognitif
5. Menjelaskan jadwal minum -Klien mudah untuk mengingat
mengatakan klien
kadang marah- obat dan cara minum obat. nama perawat
-Klien bisa mengulangi SP 1 pasien
marah 6. Menjelaskan cara
mengenai cara menghardik
mendapatkan obat. -Klien dapat melakukan meski
7. Memasukan kedalam jadwal sedikit di bantu
-Pasien dapat mengetahui nama
kegiatan harian
obat
-Pasien tidak mampu mengetahui
efek dan manfaat obatnya
-Klien dapat mengikutidengan baik

Afektif
-klien memperhatikan penjelasan
perawat
-klien dapat mempertahankan
kontak mata selama diskusi

Psikomotor
-klien mampu melakukan minum
obat sendiri sesuai jadwal
-Klien mampu membuat jadwal
kegiatan selama di rumah sakit

A: Halusinasi
P:
Klien :
-Klien melakukan SP 1 pasien
-Klien mengetahui jadawal minum
obat
-Klien mampu menambahkan
kegiatan pada jadwal kegiatannya
-Klien mampu melaksanakan
kegiatan sesuai dengan jadwal
 yang sudah di buat
Perawat :
-Mengevaluasi kemampuan klien
dalam kegiatan menghardik
-Perawat member tahukan efek dan
manfaat obat
-Mengevaluasi jadwal kegiatan klien
Mengenai minum obat.
 RESUME KEPERAWATAN
Nama : Nn. V Tanggal : 27 November 2018
Dx Medis : Devisit Perawatan Diri Ruang : R 23 E
S O A P I E
-Klien terlihat di -Klien terlihat Halusinasi SP 2 Halusinasi 1. Membina hubungan saling S:
dalam gelisah 8. Mengevaluasi hasil dari SP percaya dengan keluarga klien -Klien menyebutkan namanya
-Klien mengatakan -Afek/emosi labil -Klien menyatakan bersedia untuk
-Klien seringkali 1 cara menghardik a. Memperkenalkan diri
terasa cemas dan 9. Menanyakan mengenai berdiskusi dengan perawat
marah-marah b. Menanyakan kabar -Klien mengatakan masih ada suara
gelisah obat pasien
-Klien mengatakan tanpa alasan 10. Memberikan informasi c. Kontrak waktu, tempat dan ngomong
suara kadang yang jelas -Klien mau di ajak berbicara
mengenai efek dan orang
-Klien kadang kadan -Klien mengatakan mau membuat
muncul manfaat obat. 2. Mengidentifikasi
-Keluarga diam jadwal harian bersam perawat
-Kontak mata baik perkembangan halusinasinya. -Klien mengetahui obat yang pasien
mengatakan klien
3. Menjelaskan tentang minum manfaat dan efek samping
biasanya mood -Klien mengatakan akan melak
nya berubah ubah pentingnya pasien minum sanakan jadwal kegiatan yang
-Keluarga obat. sudah di buat klien mengenai
mengatakan klien
11. Menjelaskan tentang minum obat
kadang marah-
kerugian dan keuntungan
marah O:
dari minum obat. Kognitif
12. Menjelaskan jadwal minum -Klien mudah untuk mengingat
obat dan cara minum obat. nama perawat
-Klien bisa mengulangi SP 1 pasien
13. Menjelaskan cara
mengenai cara menghardik
mendapatkan obat. -Klien dapat melakukan meski
14. Memasukan kedalam jadwal sedikit di bantu
-Pasien dapat mengetahui nama
kegiatan harian
obat
-Pasien tidak mampu mengetahui
efek dan manfaat obatnya
-Klien dapat mengikutidengan baik

Afektif
-klien memperhatikan penjelasan
perawat
-klien dapat mempertahankan
kontak mata selama diskusi

Psikomotor
-klien mampu melakukan minum
obat sendiri sesuai jadwal
-Klien mampu membuat jadwal
kegiatan selama di rumah sakit

A: Halusinasi
P:
Klien :
-Klien melakukan SP 1 pasien
-Klien mengetahui jadawal minum
obat
-Klien mampu menambahkan
kegiatan pada jadwal kegiatannya
-Klien mampu melaksanakan
kegiatan sesuai dengan jadwal
 yang sudah di buat
Perawat :
-Mengevaluasi kemampuan klien
dalam kegiatan menghardik
-Perawat member tahukan efek dan
manfaat obat
-Mengevaluasi jadwal kegiatan klien
Mengenai minum obat.