RSIA SITTI KHADIJAH III

No. RM :

MUHAMMADIYAH CABANG MAMAJANG Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

ASESMEN GAWAT DARURAT

Hari /Tanggal : Pukul :

INTERVENSI PREHOSPITAL

Cervical Collar Defibrilasi VTP Balut

RJP Intubasi Dekompresi Jarum Kateter Urine

NGT Infus obat Tidak Ada

SURVEI PRIMER
JALAN NAPAS PERNAFASAN SIRKULASI
NADI
Spontan Reguler
Paten
Regular Kuat
Obstruksi Partial
tidak spontan Irreguler

stridor Lemah
irregular
Kulit / Mukosa :
Gerakan Dada
snoring Simetris
Normal
gurgling Asimetris
Jaundice
Jejas dinding dada : kanan /kiri
wheezing Pucat
Tipe Pernapasan
obstruksi total berkeringat
Normal
trauma jalan napas :
fasial / leher / inhalasi kussmaul Cyanosis

Risiko Aspirasi : perdarahan / muntahan Biot Hangat

Benda asing Apneustic Kering

Kesimpulan : aman mengancam jiwa Takipneu Basah

Dingin
Hiperventilasi
CRT
Cheyne Stoke ≤ 2 detik

Retraktif ≥ 2 Detik

Flare
Kesimpulan :
Kesimpulan Aman
Aman Mengancam Jiwa
 Mengancam Jiwa

PENILAIAN BAYI BARU LAHIR DISABILITAS EKSPOSUR

GCS : E V M
Deformitas
Cukup bulan YA TIDAK Pupil : isokor
Ekskoriasi
Anisokor
Contusion
Cara Amnion YA TIDAK
Jernih Diameter :…………
Abrasi
Reflek Cahaya : ………
Pernapasan YA TIDAK Penetrasi
/menangis Meningeal signs
Burn
Lateralisasi : kanan / kiri / tidak ada
Tonus otot baik YA TIDAK Tenderness

Laserasi

Swelling

Tidak tampak jelas

SKOR APGAR

KRITERIA PENILAIAN ANAK

Penampilan
Usaha Napas

PERFUSI KULIT

ANAMNESIS :
 SURVEI SEKUNDER

Keadaan Umum :

KEPALA LEHER :

Konjugtiva : Pucat pink

Sclera : ikterik tidak ikterik

Bibir / lidah : sianosis tidak sianosis

Mukosa : kering basah

LEHER :

Deviasi Trakea : kanan / kiri tidak adaa

JVP : meningkat tidak

LNN : teraba tidak

Tyroid : teraba tidak

ABDOMEN DAN PELVIS

Punggung dan pinggang :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Penunjang :

laboratorium CT - SCAN

X- RAY USG

ECG Lainnya

DIANGNOSIS

RENCANA / TINDAKAN / TERAPI

Tingkat Keparahan : 00 I 1 II III

PENDAMPING : Petugas Ambulance dokter perawat

TINDAK LANJUT : pulang rawat inap kontrol Poli rujuk meninggal

Kondisi Pulang / Rawat :………………………………………………

Tanggal : DOKTER

Pukul :

TTD DAN NAMA LENGKAP

 ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TANGGAL : PUKUL :

Keluhan Utama

KEADAAN UMUM

Tekanan Darah : ………………………mmHg Suhu : ……………..ºC

Frekuensi Nadi : ……………………..x/ menit Berat Badan : …………… Kg

Frekuensi Nafas : ……………………….x/menit Tinggi Badan : …………….Cm

ASESMEN PSIKOLOGIS

Tenang Masa Prilaku Cemas Tidak Ada marah sedih kecenderungan

bunuh diri
Tidak ada ada……… sebutkan

STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS

a. Status pernikahan belum nikah menikah Cerai

b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik tidak baik
c. Tempat tinggal Rumah Sendiri rumah keluarga
d. Pekerjaan
Skrinning Gizi Awal
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? Skor

Tidak 0
Tidak Yakin , 2
Ya, ada penurunan BB Sebanyak
1
1- 5 kg

2
6 – 10 Kg

11- 15 Kg

≥ 5 Kg

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan ?

Tidak 0

Ya 1

Bila skor ≥ 2 pasien beresiko manultrisi , konsul ke ahli gizi

STATUS FUNGSIONAL

a. Penggunaan alat bantu : Tidak Tongkat kursi roda

b. Cacat tubuh Tidak ada , sebutkan

ASESMEN RESIKO JATUH

Dewasa YA TIDAK Anak Humpty dumpty

Score ( 0-18 )

a. Perhatikan cara berjalan pasien akan duduk Skor

dikursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
Resiko Tinggi
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja ≥12

Resiko Rendah

≤ 12
 Hasil : tidak beresiko

Resiko rendah

Resiko tinggi

ASESMEN NYERI

Nyeri : Tidak Ya …Lokasi :…….. Skor

Jenis : Akut Kronis numeric

Wong beker
flacc

Provocation : faktor yang mempengaruhui rasa nyeri cahaya gelap gerakan

lainnya

Quality : Rasa Nyeri Seperti ditusuk dipukul berdenyut ditikam

kram
Ditarik dibakar Tajam

Radiation : nyeri menjalar kebagian tubuh yang lain Tidak Ya

Severity : Tingkat Keparahan Nyeri tidak nyeri ringan sedang berat

Time : nyeri berlangsung Terus menerus hilang timbul

Lama ≤ 30 menit ≥ 30 menit

Diangnosis Keperawatan Rencana Tindakan

Bersihan jalan nafas tidak efektif Manajemen jalan nafas

Pola nafas tidak efektif Suctioning jalan napas
Gangguan sirkulasi peredaran Manajemen asam basa
Perfusi otak tidak efektif Manajemen nyeri
Nyeri Manajemen syok
 Alergi Monitoring tanda vital
Hipetermi Manajemen lingkungan
Kerusakan integritas kulit Pendidikan kesehatan
Gangguan volume cairan ……………………………
Kerusakan kontinuitas tulang
Risiko jatuh
Lainnya

Tindakan Keperawatan Mandiri Kardiopulmonal

Pulse oximetri
Intubasi
RJP
Kardioversi / DC Shock
Pacu jantung eksternal
Pemasangan CVP

Tindakan Penunjang Trauma Bedah

Cervical collar
Cek Lab : Immobilisasi tulang belakang
Rontgen : Gips
Ct- Scan : Immobilisasi bahu
Immobilisasi kaki
Perawatan luka
Tindakan kolaborasi Persiapan / luka jahit
Balutan
O2…. I/m/ NRM / RM /CAP Perawatan luka bakar
Rekam EKG / Monitor EKG Selang dada / WSD
Nebulizer
Pasang Infus THT /MATA
Injeksi / syringe pump Irigasi mata / telinga
Transfusi darah Ambil korpal ditelinga / hidung / mata
NGT : Ukuran
Bilas lambung : oral Tindakan OBGYN
Kondom / chateter Membantu partus
Restrain / pengaman Periksa ginekologi
Doppler , CTG , USG
Pasang tampon
Lain-lain

Evaluasi Keperawatan / Tindak Lanjut Perawat / Bidan

TTD DAN NAMA LENGKAP