Berangkat dari

(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal
Ke

√
Kepala

II. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen UN

Dinas Pendidikan Kab. Mojokerto

√
MAULIDIL ABDILLAH, S.IP
NIP. 19871106 200701 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 113/PMK.05/2012 Tentang Perjalanan Dinas Jabatan
Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap).