FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Nuraini 1 Nama

2 Nip 19630111988122002 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PNS Penata III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Ka BK Lanal Sabang 4 Jabatan
5 Unit Kerja BK Lanal Sabang 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 500 hari

2 Mekukan tugas jaga di tempat/ RS 210 hari

3 Melakukan Visited 120 kali

4 Membuat catatan medik rawat inap 120 kali

5 Membuat catatan medik rawat jalan 210 hari

Jakarta, 31 Desember
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan
 Nuraini dr. Emeth Purwo Pras
PNS Penata III/c Nip 19630111988122002 CPNS III/b Nip 1977111820
GERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Emeth Purwo Prasetya

197711182014121001
CPNS III/b
Paur Kesum BK Lanal Sabang
BK Lanal Sabang
TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 10 bln -

100 10 bln -

100 10 bln -

100 10 bln -

100 10 bln -

Jakarta, 31 Desember 2016

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. Emeth Purwo Prasetya
CPNS III/b Nip 197711182014121001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Janggka waktu penilaian 2 Januari -31 Desember 2018

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Penghitungan
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 1000 kali 100 12 bln - 1050 kali 100 12 bln - 281.00

2 Melakukan tugas jaga di tempat /RS 300 kali 100 12 bln - 330 kali 100 12 bln - 286.00
3 Melakukan visited 250 kali 100 12 bln - 260 kali 100 12 bln - 280.00

4 Membuat catatan medik rawat inap 250 kali 100 12 bln - 270 kali 100 12 bln - 284.00

5 Membuat catatan medik rawat jalan 1000 kali 100 12 bln - 1200 kali 100 12 bln - 296.00

1 melaksanakan upacara
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Sabang, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. Al Afif Lubis dr. Emeth Purwa Prasetya
Mayor Laut (K) NRP 16741/P PENDA TK
K I III/ B 197711182014121001
 Nilai Capain
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24
14

93.67 1 93.66666667 0 #VALUE! 105 100 76 #VALUE! 76 100

95.33 1 95.33333333 0 #VALUE! 110 100 76 #VALUE! 76 100

93.33 1 93.33333333 0 #VALUE! 104 100 76 #VALUE! 76 100

94.67 1 94.66666667 0 #VALUE! 108 100 76 #VALUE! 76 100

98.67 1 98.66666667 0 #VALUE! 120 100 76 #VALUE! 76 100

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

95.13
(Sangat Baik)

Desember 2018
ri Sipil Yang Dinilai
rwa Prasetya
711182014121001
RB<24 RB>24

#VALUE! #VALUE! 281 0.0000 #VALUE! 281 281

281

#VALUE! #VALUE! 286 0.0000 #VALUE! 286 286 286

#VALUE! #VALUE! 280 0.0000 #VALUE! 280 280 280

0.0000 #VALUE! 284 284

#VALUE! #VALUE! 284 284

0.0000 #VALUE! 296 296

#VALUE! #VALUE! 296 #REF!

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
95.13 x 60% 57.08

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ……
7. Jumlah 425

8. Nilai rata – rata 85.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.00 x 40% 34.00

91.08

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, …………………. Tanggal, ……

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PR
PEGAWAI N

KEMENTERIAN PERTAHANAN

1.
YANG DINILAI

a. Nama

b. NIP
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016
 PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Nuraini
PNS Penata III/c 196301111988122002 2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama
10 DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
dr. Emeth Purwa Prasetya
Capeg III/b 197711182014121001
e. Unit Organisasi
3.
11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2017 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI
Komandan Lanal Sabang a. Nama

b. NRP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Kicky Salvacdie, S.E d. Jabatan/Pekerjaan

Kolonel Laut (P) 11889/P
e. Unit Organisasi
LAI

Tanggal, ………………….

AT
 Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN :

1 Maret -31 Desember 2016

dr. Emeth Purwo Prasetya

197711182014121001
ng, TMT Capeg III/b

Paur kesum BK Lanal Sabang

BK Lanal Sabang

Nuraini

196301111988122002

ng, TMT PNS Penata III/c

Ka BK Lanal Sabang

BK Lanal Sabang

AI

Kicky Salvachdie, S.E

11889/P

ng, TMT Kolonel Laut (P)

Komandan Lanal Sabang

Lanal Sabang