Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

No responden : 5
Nama balita : fajar putra
Usia : 5 thn
Tinggi badan (cm) : 101,5
Berat badan (kg) : 14,9
Lila (cm) : 13,5

Hari ke : 1

Waktu makan Nama Bahan Zat Gizi


makanan Jenis Banyaknya Energi (kkal) Protein(g) Lemak (g) Kh(g)
URT Gram
Tanggal

20-03-2019

Pagi
07:00 wib Nasi putih 5 sdm
Mie goreng ½ bungkus
Air putih ½ gls

10:00 wib Nasi putih 5 sdm


Mie goreng ½ bungkus
Teh manis

Siang - -

Malam
- -
Tanggal

19-03-2019

Pagi
Nasi putih 5 sdm
10:00 wib
Telur ceplok 1 butir
Minyak sayur 2 sndk teh
Susu kotak 1 kotak

Siang

17:00 wib
Tempe goreng 4/3 ptong

Malam

21:00 wib Roti kacg hijau 1 bungkus


Air putih 1 gls

Keterangan :

URT : Ukuran Rumah Tangga, misalnya : piring, mangkok, sendok, gelas, dan lain-lain.

Apakah anda menghabiskan makanan yang anda konsumsi?

Jawab :