DM Tanggal

Petunjuk

 Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti

 Jawaban pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I.IDENTITAS RESPONDEN

1. Umur :...............Tahun 1. Sangat bagus dan sangat cepat

2. Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki 2. Bagus dan cepat

3. Alamat :................................... 3. Kurang dan lambat

4. Pekerjaan : 4. sangat kurang dan sangat lambat

1.Petani 4.PNS
7.Ibu Rumah Tangga
8. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan
2.Buruh Tani 5.TNI/POLRI obat ?
8.Swasta
1. Sangat bagus dan sangat cepat
3.Pedagang 6.Peternak
2. Bagus dan cepat
9.Lain-lain
3. Kurang dan lambat
5. Pendidikan Terakhir
4. sangat kurang dan sangat lambat
1. Tidak Sekolah 5.SLTA
9. Bagaimana pendapat anda tentang perlakuan
2. Tidak Tamat SD 6.DI-D3
yang sama (keadilan) dalam mendapat pelayanan?
3. Tamat SD 7. Sarjana
1. Sangat Adil
4. SLTP
2. Adil
II PELAYANAN
3. Tidak Adil
6. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di
4. Sangat Tidak Adil
loket ?
10 . Bagaimana Pendapat anda tentang kebersihan
1. Sangat bagus dan sangat cepat
dan kenyamanan lingkungan puskesmas
2. Bagus dan Cepat
1. Sangat bersih dana nyaman
3. Kurang dan lambat 2. Bersih dan nyaman
3. Tidak bersih dan nyaman
4. Sangat Kurang dan sangat lambat
4. Sangat tidak bersih dan nyaman
7. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di
Poli umum ?

Saran/ kritik ........................................................................................

...............................................................................

............................................................................