Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tahun dan Bulan Laporan

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jml Jml Jml Kasus Jml Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 2 3 4 5 6 7 8 ### 9

Total

C. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) di Desa

Jml Jml Desa
Kode Jml Pdd Jml Jml Jml Kasus
No Nama Desa Anak<15 th dilaksanakan
Desa Desa Kasus Suspek RDT (-)
berobat PK&KR tahun ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Total

3
Mengetahui Pengelola Program
4 Kepala Puskesmas

6 M. Darwis, AM.KepAndi Saputra, Am.Kep

NIP. 19800828200501NIP.19851212200803
1 008 1 001
ml Sekolah
riksa tahun ini
10 1
%

Jml Desa
laksanakan
&KR tahun ini
10
%
 MONITOR KEGIATAN PEMERIKSAAN FRAMBUSIA PUSKESMAS KELILING

NAMA PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :

JUMLAH JUMLAH ANAK YANG BERUMUR < 15 THN BEROBAT

NO URUT NAMA DESA PENDUDUK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TOTAL

1 AIR HITAM LAUT

2 SUNGAI CEMARA
3 LABUHAN PERING
4 SUNGAI KAPAS
5 SUNGAI BENUH
MAS KELILING

15 THN BEROBAT DESA AKTIF

11 12 FREKUENSI AKTIF
 FORMULIR PEMERIKSAAN FRAMBUSIA DI SEKOLAH

KABUPATEN : Tanjung Jabung Timur

PUSKESMAS : Air Hitam Laut
NAMA SEKOLAH :
KELAS :
TANGGAL/BULAN/TAHUN :

KLINIS FRAMBUSIA RDT RPR

PEMEERIKSAAN Y/T

LAMA SAKIT (HARI)

JENIS KELAMIN
NO NAMA MURID DIAGNOSIS

BENTUK LESI
KORENG Y/T

PERIKSA Y/T

PERIKSA Y/T
LOKASI LESI

JENIS OBAT
LESI Y/T
UMUR

HASIL

HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
 45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94

RANGUMAN
1 TAHUN / BULAN KEGIATAN
2 JUMLAH MURID
3 JUMLAH MURID DIPERIKSA
4
JUMLAH KASUS
KONFIRMASI / PROBABEL

5 JUMLAH KASUS SUSPEK

6 JUMLAH KASUS RDT (-)
 REGISTER FRAMBUSIA
PUSKESMAS

KABUPATEN : KODE :
PUSKESMAS :
TAHUN :
KELAS :
:

KLINIS FRAMBUSIA

PEMEERIKSAAN Y/T

LAMA SAKIT (HARI)

HUBUNGAN
NAMA KEPALA

JENIS KELAMIN
NO DESA / ALAMAT DENGAN
PENDERITA KELUARGA

BENTUK LESI
KASUS INDEKS

KORENG Y/T
LESI Y/T
UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 HASIL FOLOW UP
NIS FRAMBUSIA RDT RPR PENGOBATAN NO. KASUS
HARI KE

DIAGNOSIS TANGGAL KASUS

JENIS MULAI KONFIRMASI
PERIKSA Y/T

PERIKSA Y/T

DOSIS 7 15 30
LOKASI LESI

OBAT PENGOBATAN DAN

(dd/mm/yy) PROBABLE
HASIL

HASIL

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 REGISTER FRAMBUSIA MENURUT SEKOLAH

PUSKESMAS : TAHUN :
KODE : BULAN :

JUMLAH MURID
NAMA TANGGAL JUMLAH
NO RDT RPR
SEKOLAH KEGIATAN KELAS TOTAL DIPERIKSA KORENG SUSPEK
(+) (-) (+) (-)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MENURUT SEKOLAH

JUMLAH SISWA MENURUT DIAGNOSIS OBAT

RDT RPR SEHAT SUSPEK PROBABEL KONFIRMASI AZIT BPEN
(+)
13 14 15 16 17 18 19
 MONITOR KEGIATAN PEMERIKSAAN FRAMBUSIA DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :

NO URUT JUMLAH ANAK YANG BERUMUR < 15 THN BEROBAT

NAMA SEKOLAH JUMLAH SISWA
KODE SEKOLAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TOTAL
KOLAH

15 THN BEROBAT SEKOLAH AKTIF

11 12 FREKUENSI AKTIF
 REGISTER BEROBAT PADA KEGIATAN PUSKESMAS KELILING

DESA :
PUSKESMAS : Air Hitam Laut
KABUPATEN : Tanjung Jabung Timur
TANGGAL KEGIATAN :

JENIS
NO NAMA PASIEN ALAMAT UMUR GEJALA DIAGNOSIS OBAT KET
KELAMIN

Mengetahui Pengelola Program

Kepala Puskesmas

M. Darwis, AM.Kep Andi Saputra, Am.Kep

NIP. 19800828200501 1 008 NIP.19851212200803 1 001