SURAT PERNYATAAN IZIN PINJAM PAKAI TANAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Pemilik Lahan : …………………..

No KTP : ………………….
Pekerjaan : : …………………
Alamat : ………………….
Desa Tengin Baru
Kabupaten Penajam Paser Utara

Selaku pemilik lahan dengan ini menyatakan bersedia meminjamkan lahan kepada Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air
Minum (KPSPAM) Desa Tengin Baru selama LIMA TAHUN untuk kegiatan dan kepengurusan KPSPAM selama kepengurusan
berjalan dan untuk kepentingan masyarakat umum selama fasilitas masih berfungsi. Ijin pinjam pakai bisa diperbaharui sesuai
kesepakatan.

Volume dan
Bentuk Kontribusi Satuan Alamat Asset Sketsa Peta Lokasi
Asset
1. Bangunan/Ruangan 3x3m Cantumkan:
2. Tanah Produktif 1. Batas dan status kepemilikan
3. Asset lainnya bangunan
Sebutkan: ………………………………… 2. Bagan atas seluruh bangunan
milik desa
3. Jalan sekitar bangunan
4. Batas tegas bangunan yang akan
diberikan/dipinjamkan
5. Orientasi lokasi/arah mata angin
6. Luas bangunan sisa
7. Penggunaan bangunan saat ini.
8. Status kepemilikan bangunan

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang meminjamkan Yang meminjam

Pemilik Lahan KPSPAM

Materai 6.000

…………………… Taukit
Saksi –saksi :

Nama Keterangan Tanda tangan

Giyono Ketua KSM
Timbul Suyono Ayah
Saminten ibu
Eni Kusumawati Istri
Surat Pernyataan ini digunakan untuk satu kepemilikan tanah