CHECKLIST

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

STD Dokumen check Ket.

MFK 1 1. Daftar peraturan perundang-undang terkait keselamatan
kerja
2. Dokumen lift, boiler, genset, incinerator, izin rs, dll
3. Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh disnaker
kemenkes
4. Tindak lanjutdari rekomendasi

MFK 2 1 Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota K3

serta unit pemeliharaan fasilitas RS
2. Program MFK atau rencana induk
3. Bukti Pelaksanan kegiatan
4. Bukti evaluasi / update program / rencana induk

MFK 3 1. Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS

2. Sertifikasi kompetensi
3. Laporan kerja

MFK 3.1 1. Program monitoring manajemen risiko

2. Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas
/ lingkungan
3.RTL dari hasil monitoring

MFK 4 1. Identifiaksi risiko

2. Kebijakan/pedoman/panduan/
SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
3. Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
4. Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan
terhadap program MFK
5. SPO identifikasi pengunjung
6. Laporan Kejadian cedera
7. Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi
8. Monitoring kepatuhan unit independen

MFK 4.1 1. Hasil pemeriksaan fasilitas

2. Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
3. Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.

MFK 4.2 Anggaran untuk perbaikan dan ijin -ijin

MFK 5 1. Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta

penggunaan APD (perencanaan, pengadaan, penyimpanan,
distribusi, paparan B-3)
2. Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya
3. Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan
terhadap program MFK
4. Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS
5. MSDS
6. Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden
lainnya
7. MOU dengan penyewa lahan RS

MFK 6 1. Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal &

eksternal)
2. Disaster plan
3. Monitoring unit independenuntuk menilai kepatuhan
terhap program MFK
 4. Pelatihan kewaspadaan disaster

MFK 6.1 1. Program Disaster

2. Post Tes
3. Sertifikasi

MFK 7 1.Regulasi tentang penanggulangan kebakaran

2. Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan
terhadap program MFK
3. Program K3
4. Laporan kegiatan
5. Sertifikasi
6. MOU dengan penyewa lahan RS

MFK 7.1 Program pengamanan kebakaran dan evakuasi

MFK 7.2 1. Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran

dan pemadaman
2. Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadam
3. Bukti uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat
pemadam
4. Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi

MFK 7.3 Regulasi tentang larangan merokok

MFK 8 1. Rencana kerja dan anggaran alat medis

2. Daftar inventaris peralatan medis
3. Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
4. Bukti uji coba alat
5. Surat tugas/sertifikasi petugas pemeliharaan alat

MFK 8.1 1. Regulasi tentang pemeliharaan alat

2. Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
3. Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

MFK 8.2 1. Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS

2. Bukti penarikan produk/alat

MFK 9 DOKUMEN

MFK 9.1 1. Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air

minum serta sumber alternatifnya.
2. Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik
atau air minum
3. Daftar sumber alternatif listrik atau air minum

MFK 9.2 1. Daftar sumber alternatif air minum dan listrik

2. Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
3. Data hasil ujicoba

MFK 10 1. Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung

2. Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem
kunci yang ada di RS
3. Hasil pemeriksaan
4. Bukti pemeliharaan
MFK 11 1. Program pelatihan manajemen fasilitas dan
keamaanan (R)
2.