RUMAH SAKIT CITAMA

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas

Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

LAMPIRAN I

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN BPJS DI RS CITAMA

KEBIJAKAN PELAYANAN DI ADMISION:

1. Pasien yang tidak bisa di jamin BPJS sesuai peraturan pemerintah, antara lain:

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan

kerja sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja;

d. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program

jaminan kecelakaan lalu lintas (jasaraharja) dengan klik kll di sep

e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik kecantikan;

f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas ditentukan oleh dokter

g. Pelayanan meratakan gigi (ortodontis);

h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alcohol ditentukan oleh dokter

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri ditentukan oleh dokter

1
 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

2. Pasien yang dikembalikan ke PPK1 antara lain:

a. Ke tujuan poli spesialis tanpa rujukan

b. Pasien melahirkan yang memungkinkan lahir normal di PPK1 berdasarkan

hasil pemeriksaan dokter IGD

c. Tidak emergency (gawat darurat) dari hasil pemeriksaan dokter IGD

d. Tindakan vaksinasi

e. Tindakan kontrasepsi (KB, Implan, kondom)

3. Pasien dengan kepesertaan menunjukkan kartu bpjs yang dimiliki oleh pasien

tersebut, bila tidak ada cek lewat nik melalui aplikasi.

4. Pasien yang rencana rawat inap belum memiliki kepesertaan BPJS berencana untuk

mengurus kepesertaan BPJS (pbi) dengan status rencana BPJS bila tidak aktif

sampai pasien pulang pasien bayar umum dengan diinformasi sebelumnya ke

keluarga pasien.

5. Untuk pasien rawat inap di cek keaktifannya melalui aplikasi, bila tidak aktif atau

denda beri informasi untuk mengurus keaktifannya dengan cara melengkapi berkas

yang diserahkan ke pengendali BPJS selanjutnya dicetak inacbgs nya.

6. Untuk pasien dengan kepesertaan BPJS dengan ada denda, berkas pasien tersebut

(surat pengantar RI, fotokopi ktp, fotokopi BPJS, SEP rawat jalan, dan lembar

rekening peserta) di lengkapi lalu diserahkan ke Tim BPJS untuk dilapor lewat

telegram,kemudian dikonfirmasi kembali terkait nilai dendanya.

7. Pasien emergency, dilayani atau di beri pertolongan pertama terlebih dahulu di IGD.

8. Untuk peserta BPJS dengan bantuan pemerintah (PBI,dll) tidak bisa meningkatkan

kelas perawatan atas permintaan sendiri, terkecuali bersedia untuk pembayaran

umum seluruh biaya perawatan yang terjadi di RS.

9. Bila aplikasi tidak bekerja, sep manual.

2
 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

KEBIJAKAN PELAYANAN DI RAWAT INAP:

1. Pasien di rawat inap sesuai indikasi dan kompotensi RS Citama.

2. Status kepesertaan pasien harus dipastikan sejak awal, dicek juga lewat NIK. Bila

pasien berkeinginan menjadi peserta BPJS dapat diberi kesempatan untuk

melakukan pendaftaran kepersertaan ataupun pengaktifkan kartu BPJS selambat

lambatnya 3x24 jam hari kerja sejak pasien dirawat.

3. Apabila pasien yang dalam masa rawat inap umum, lalu menunjukkan kepesertaan

BPJS, untuk mempergunakannya dengan cara membayar umum terlebih dahulu

periode masa rawat awal umum tersebut, kemudian beralih ke BPJS dengan

membuat surat pengantar rawat inap dan mencetak sep rawat inap.

4. Untuk peserta BPJS dengan bantuan pemerintah (PBI,dll) tidak bisa meningkatkan

kelas perawatan atas permintaan sendiri, terkecuali bersedia untuk pembayaran

umum seluruh biaya perawatan yang terjadi di RS.

5. Untuk peserta BPJS mandiri atau kepegawaian memungkinkan naik kelas dan dalam

satu episode perawatan hanya diperbolehkan untuk satu kali pindah kelas perawatan

dan harus menandatangani surat pernyataan dan tanda tangan di atas materai dan

selisih menjadi tanggung jawab peserta.

6. Bila ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh, maka peserta dirujuk ke RS

lain atau dapat ditawarkan untuk meningkatkan kelas perawatan yang tersedia atau

dititipkan dalam waktu 1x 24 jam (perhatikan kebijakan no 2 dan 3).

7. Untuk pasien BPJS non PBI, jika ada permintaan untuk memakai ruangan tersebut

sendiri maka disarankan untuk naik ke kelas VIP dan bayar selisih semua

pembiayaan VIP.

8. Pasien BPJS boleh dirawat bersama lebih dari 1 dokter,jika memang sesuai dengan

indikasi dan persetujuan ketua tim BPJS.(visit bergantian)

3
 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

9. Pasien BPJS yang sudah dirawat 1 hari di HCU namun tidak ada perbaikan

disarankan rujuk.

10. Pasien dengan penurunan kesadaran yang menolak dirujuk ICU RS lain dan

menolak dirawat di HCU RS Citama sejak awal sudah diberikan inform consent dan

sudah tanda tangan penolakan di rujuk, maka pasien dirawat di ruangan biasa dan

pelayanan sama seperti pelayanan pasien biasa. Keluarga juga diberikan informed

consent bahwa pasien termasuk DNR dan diberi gelang ungu.

11. Pasien BPJS yang secara medis sudah diluar kapasitas RS, tapi tetap menginginkan

di rawat di RS Citama maka pasien tersebut harus beralih ke umum disertai surat

pernyataan penolakan dirujuk dan membuat surat permohonan disertai tanda tangan

diatas materai.

12. Pasien dengan kondisi berat/ perburukan di ruang rawat inap biasa disarankan

dirujuk ke ICU RS lain. Apabila menolak dirujuk dan diberikan penanganan segera

harus membuat surat penolakan dan informed consent. Pasien tetap di ruangan

biasa dan diberi gelang DNR. Untuk sementara pasien dapat dinaikkan ke HCU

dengan sepengetahuan manajemen dan ketua pengendali BPJS.

13. Pasien yang memerlukan tranfusi sesuai indikasi untuk 1 kantong pertama

dipersilahkan langsung untuk diberikan,untuk kantong selanjutnya dihari berikutnya

setelah di cek Tim Pengendali BPJS untuk simulasi diagnosis.

14. Bukti tranfusi di lampirkan di status pasien tersebut.

15. Pasien yang memerlukan pemeriksaan khusus di luar fasilitas RS Citama diusulkan

dirujuk.

16. Pasien dengan hipoalbumin yang membutuhkan transfuse albumin untuk dirujuk

dengan alasan kosong, apabila keluarga bersedia membeli diluar dipersilahkan untuk

mencari atau dicarikan oleh instalasi farmasi.

4
 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

17. Pasien perina yang lahir sc atau bayi lahir normal yang observasi peserta bpjs divisit

oleh dokter spesialis anak selama masa rawat.

18. Kontrol bayi lahir sebelum 7 hari

19. Pasien mendapatkan obat yang sesuai formularium citama, apabila tidak tersedia

konfirmasi ke DPJP terlebih dahulu, bila tidak ada dan pasien bersedia untuk

membeli dianjurkan untuk dicarikan oleh farmasi dengan resep putih.

20. Resum yang dibuat oleh dpjp jelas terbaca di anamnesa, pemeriksaan fisik,

diagnose, prosedur, terapi, ttd dokter.(pada saat pasien pbj).

KEBIJAKAN PELAYANAN DI IGD :

1. Pelayanan yang tidak dijamin oleh BPJS :

a. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.

b. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.

c. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur yang berlaku.

2. Pasien yang mengalami kecelakaan tunggal, maka korban harus ke kantor polisi

(tergantung pasien jatuh dimana), lalu diberikan surat keterangan kecelakaan (SKK)

DARI Kepolisisan. Jika ada SKK (tunggal),maka bisa menggunakan BPJS. Jika tidak

ada SKK,maka pasien yang menyatakan kecelakaan tunggal membayar umum.

3. Pasien yang mengalami kecelakaan ganda (...vs...),maka pemilik kartu BPJS harus

ke jasa raharja terlebih dahulu kemudian ke BPJS, lalu pasien harus ke kantor polisi.

Harus buat laporan polisi terlebih dahulu,baru BPJSnya bisa dipakai. Jika pasien

membayar pribadi ,bisa rembers ke jasa raharja 6 bulan kemudian.

4. Pasien BPJS dengan penyakit berat dari IGD yang membutuhkan perawatan HCU/

ICU dilakukan perawatan di resusitasi IGD sambil mencari rujukan. Pasien dianggap

5
 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

sebagai observasi>6 jam di cetak SEP Rawat Inap (Konfirmasi FO). Jika

kepesertaan penangguhan 45 hari (denda) semua biaya IGD bayar Tunai.

5. Pasien obs IGD > 6 jam tersebut boleh divisit oleh DPJP selama observasi.

6. Pasien datang ke RS Citama dengan diagnosa berbeda dibuktikan dengan resum medis
dapat dilayani dengan penjaminan BPJS sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dapat
dilakukan cetak SEP 2x (dengan aplikasi SEP terbaru)
7. Pasien dengan Hb ≤ 7 disarankan untuk dirujuk.Pasien dengan keluhan febris hanya

bisa dirawat,pada hari ke 3.Kecuali ada indikasi rawat inap. Diberikan edukasi

kepada pasien dan keluarga untuk kembali apabila ada perburukan.

8. Pasien dengan trombositopeni,dirawat jika trombosit ≤100.000 kecuali jika ada

tanda-tanda pre syok dan terdapat riwayat perdarahan.

9. Pasien yang minta untuk dirawat, tanpa ada indikasi rawat inap atau fasilitas RS

tidak memenuhi, maka dibuat surat pernyataan diatas materai yang menyatakan

bahwa rawat atas permintaan sendiri, dan pasien bersedia membayar pribadi

(umum).

10. Pasien dengan end Stage, CKD,CHF NYHA III-IV tidak dianjurkan untuk dirawat di

RS Citama. Disarankan untuk dirujuk.

11. Pasien dengan diagnosis yang belum jelas disarankan untuk diberikan terapi

sementara dan rawat jalan dan kontrol kepoliklinik atau kembali ke PPK 1.

12. Pasien emergency, dilayani atau di beri pertolongan pertama terlebih dahulu di IGD.

13. Pasien post rawat inap tidak dapat dirawat kembali apabila kurang dari 7 (tujuh) hari

dengan diagnosis yang sama.

14. Pasien post rawat inap yang pulang paksa, anjuran rujuk.

15. Resum yang dibuat oleh dokter jelas terbaca di anamnesa, pemeriksaan fisik,

diagnose, prosedur, terapi, ttd dokter.(pada saat praktek saat itu)

6
 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

16. Pasien mendapatkan obat yang sesuai formularium citama, apabila tidak tersedia

konfirmasi ke DPJP terlebih dahulu, bila tidak ada dan pasien bersedia untuk

membeli dianjurkan untuk dicarikan oleh farmasi dengan resep putih.

KEBIJAKAN PELAYANAN DI POLIKLINIK :

1. Pelayanan yang tidak dijamin oleh BPJS :

a. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/ atau estetik.

b. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas (memperoleh keturunan).

c. Pelayananmeratakangigi (ortodonsi).

d. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu.

e. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur yang

berlaku,maka tidak akan dijamin oleh BPJS.

2. Pasien yang dapat ditangani di poliklinik harus membawa surat rujukan dari PPK 1.

Apabila tidak membawa rujukan maka dapat ditangani secara umum (bayar sendiri)

sesuai dengan alur pasien masuk poliklinik.

3. Untuk pasien poliklinik agar pemberian terapi obat menyesuaikan dengan

Formularium Nasional dan pagu rawat jalan.(budget, 85.000)

4. Pasien yang datang untuk pertama kali hanya konsultasi dan obat, kecuali ada

indikasi rawat inap dapat dilakukan pemeriksaan penunjang. Obat yang diberikan

simtompmatis untuk 3 hari.

5. Jarak 1 – 3 hari untuk kunjungan kedua bila memerlukan pemeriksaan penunjang

harus memilih salah satu antara laboratorium atau radiologi.

6. Untuk pemeriksaan laboraturium harus sesuai ketentuan pemeriksaan penunjang

pasien BPJS (Lampiran 2).

7. Hasil dijelaskan kepada pasien pada saat konsultasi selanjutnya. Dapat diberikan

obat tambahan tanpa melebihi pagu pelayanan rawat jalan.

7
 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

8. Perawat,petugas penunjang atau administrasi dapat memberikan informasi kepada

DPJP apabila sudah melampaui plafon rawat jalan.

9. Pasien dengan penyakit kronis obat diberikan untuk 7 hari sisanya 23 hari diambil di

apotik yang berkerjasama dengan BPJS (apotik kimia farma dan zentrum).

10. Apabila obat kronis 23 hari tersebut tidak tersedia di apotik tersebut dibolehkan untuk

kontrol untuk mengambil obat tanpa konsul ke DPJP pada hari ke 7.*prosedur control

dengan catatan dan bukti obat tersebut tidak tersedia di apotik yang berkerjasama

dengan BPJS (apotik kimia farma dan zentrum).

11. Untuk pasien kronis / pasien post operasi yang sudah stabil agar dikembalikan

pengobatannya ke PPK1.

12. Untuk tindakan di poli bedah sebelum ada tindakan harus dilakukan informed

consent dan disetujui oleh pasien. Tindakan dapat dilakukan tanpa melebihi plafon

rawat jalan.

13. Pasien post rawat inap (kontrol) tidak dapat dirawat kembali apabila kurang dari 7

(tujuh) hari dengan diagnosis yang sama.

14. DPJP dapat mengkonsulkan pasien dengan spesialis lain di hari yang berbeda.

15. Pasien post SC yang control pertama ke poliklinik dapat dilakukan USG, tetapi tidak

bisa USG untuk kontrol berikutnya.

16. Pasien ANC rujukan dari PPK 1, apabila kondisi ibu dan bayi bagus untuk kontrol

selanjutnya dikembalikan ke PPK 1.

17. Untuk pelayanan fisioterapi dilakukan pada saat konsultasi selanjutnya

18. Untuk pasien Obsgyn yang terdapat indikasi terminasi kehamilan disarankan untuk

masuk rawat inap melalui VK, tidak melalui IGD.

19. Pasien dengan rencana operasi elektif mengikuti alur operasi elektif.

20. Pasien dengan rencana operasi cito mengikuti alur operasi cito.

8
 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

21. Dalam pelayanan khusus poli gigi tindakan dilakukan bertahap, tidak dilakukan

dalam 1x kunjungan.

22. Penulisan resume medis harus lengkap oleh dokter spesialis. Diagnosis utama yang

ditulis harus didukung dengan pemeriksaan penunjang yang berarti.

23. Resum yang dibuat oleh dokter jelas terbaca di anamnesa, pemeriksaan fisik,

diagnose, prosedur, terapi, ttd dokter.(pada saat praktek saat itu).

24. Untuk pasien yang memungkinkan untuk dirawat di PPK1 dilakukan rujuk balik.

KEBIJAKAN PELAYANAN DI KEBIDANAN :

1. Kebijakan alur operasi: Tindakan yang merupakan serangkaian prosedur sebagai

contoh: IUFD dilakukan persalinan pervaginam ditambah tindakan kuretase bila ada

Retensio Placenta maka hanya bisa diklaim sebagai 1 tindakan bila umur

kehamilan< 20 minggu. Bila umur kehamilan >20 minggu maka pasien akan

diarahkan untuk memilih salah satu tindakan.

2. Tindakan SC apabila disertai dengan steril (MOW) atas pemintaan sendiri, tindakan

steril tsb tidak dapat diklaim.

3. Apabila ada dua tindakan operasi yang berbeda diagnosis dan dikerjakan oleh dua

spesialis yang berbeda akan diklaim sesuai dengan diagnosis tersebut.

4. Pasien yang sudah dirujuk oleh PPK 1 untuk proses kelahiran diarahkan untuk

tindakan SC.

5. Untuk pasien dengan abortion, PUA yang rencana curettage apabila kondisi

cenderung stabil untuk di rawat jalan, bila memerlukan curetase cito maka dianjurkan

untuk tetap dilakukan curet pada hari tersebut,bila kelas 3 pbj saat hari itu bila

memungkinkan

6. Untuk pasien dengan hysterektomi atau laparotomy dapat direncanakan dan

dijadwalkan dengan penjelasan kepada pasien beberapa pilihan sbb:

9
 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

a. Pasien disarankan untuk meningkatkan kepersertaan BPJS di atas kelas

sebelumnya kecuali peserta PBI.

b. Pasien disarankan untuk dirujuk ke rs lain.

7. Pasien dengan tidakan kuretase dilakukan di VK. Kecuali untuk pasien Molla

dilakukan di ruang OK.

8. Bila ada terapi di luar paket atau clinical pathway yang telah disepakati, konfirmasi

terlebih dahulu ke tim pengendali BPJS.

9. Resum yang dibuat oleh dokter jelas terbaca di anamnesa, pemeriksaan fisik,

diagnose, prosedur, terapi, ttd dokter.(pada saat praktek saat itu)

KEBIJAKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG PRE OPERASI

1. Pasien yang direncanakan operasi,dilakukan pemeriksaan Rontgen Thorak atas

indikasi tertentu,contoh:batuk lama,berat badan turun,keringat malam, riwayat

pengobatan TB,riwayat asma.

2. Pemeriksaan EKG pada pasien yang akan dioperasi, dilakukan pada pasien dengan

usia ≥ 35 tahun. EKG pada usia < 35 tahun, dilakukan jika ada indikasi kelainan

jantung atau penyakit jantung bawaan saat anamnesa.

3. Pemeriksaan Rapid Test, bila terlihat gejala immunocompremais

4. Untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan patologi anatomi diinformasikan tidak

dijamin dengan alasan pemeriksaan tersebut di periksa di luar RS Citama, bila tidak

bersedia rujuk.

5. Untuk pasien yang memerlukan mesh diinformasikan tidak dijamin dengan alasan

pemeriksaan tersebut di periksa di luar RS Citama, bila tidak bersedia rujuk.

10
 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

KEBIJAKAN PERIHAL RUJUKAN

Sesuai dengan kebijakan berjenjang pelayanan BPJS ,Rumah Sakit Tujuan Rujukan

pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap dari RS Citama yang didahulukan antara lain:

1. RSUD Cibinong (Tipe B)

2. RS Sentra Medika Cibinong (Tipe B)

3. RSUD Kota Bogor (tipe B)

Untuk kasus onkologi di rujukke RSUD Cibinong.

Untuk kasus gigi spasialis dan bedah mulut ke RS Dompet Dhuafa

KETENTUAN PEMERIKSAAN PENUNJANG PASIEN BPJS

Untuk pasien BPJS rawat jalan poliklinik yang membutuhkan pemeriksaan penunjang sesuai

indikasi dan clinical pathway (CP) yang telah disepakati bersamaan dengan konsultasi dan

pemeriksaan oleh dokter spesialis yang diperbolehkan pemeriksaan Penunjang Medis

antara lain:

1. GDS

2. GDP dan G2PP

3. Masa Pendarahan dan Masa Pembekuan

4. Urin lengkap

5. Rontgen cervical

6. Rontgen thoraks dengan diagnosa BP/TB PARU/BRONCHITIS

7. Bilirubin neonates

11
 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

Untuk pasien BPJS rawat jalan poliklinik yang membutuhkan pemeriksaan penunjang di

hari berikutnya pemeriksaan Penunjang Medis antara lain:

1. Darah lengkap

2. Darah rutin 1 sesuai klinis

3. Widal tes sesuai klinis

4. Darah rutin 2

5. Darah rutin 1 / Darah rutin 2 dan GDS

6. Darah rutin 1 / Darah rutin 2 dan Masa Pendarahan dan Masa Pembekuan

7. Darah rutin 1 / Darah rutin 2 dan Masa Pendarahan, Masa Pembekuan dan GDS

8. SGOT dan SGPT

9. Bilirubin total

10. Ureum dan Kreatinin

11. HbsAG bila riwayat SGOT dan SGPT tinggi

12. Rapid test (HIV)

13. Sputum BTA SPS

14. Darah rutin 1 / darah rutin 2 dan widal tes

15. Elektrolit

16. Kolesterol

17. Hba1c tiap 3 bulan bisa dilakukan

18. Gambaran darah tepi (GDT)

Untuk pasien BPJS rawat inap yang membutuhkan pemeriksaan penunjang

laboratorium, radiologi dan fisioterapi di lakukan sesuai dengan indikasi berdasarkan

pemeriksaan fisik, diagnose dan clinical pathway (CP) yang telah disepakati yang

tercantum dalam form pengantar BPJS. Apabila tidak tercantum atau tidak tersedia di

RS Citama disarankan untuk membayar umum dengan alasan pemeriksaan dilakukan

12
 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

diluar RS Citama, apabila tidak bersedia di sarankan untuk dirujuk dengan fasilitas yang

diperlukan.

Untuk pasien yang membutuhkan terapi rawat jalan fisioterapi dilakukan diluar jadwal

control poli dan jadwal laboratorium maupun radiologi, dilakukan penjadwalan sesuai

dengan kebutuhan dan dilakukan satu alat selanjutnya exercise manual.

KETENTUAN PELAYANAN RUJUK ANTAR PASIEN BPJS

1. Sudah setuju antar dari RS rujukan.

2. Melengkapi form yang telah dibuat, antara lain waktu, jarak tempuh, bukti bensin,

cap rs rujukan, ttd penerima pasien, copy surat rujukan.

3. Wajib mengisi bensin 100.000 dan melengkapi form tersebut

Bogor, Oktober 2017

Direktur RS Citama

dr. Yohannes Febru Nainggolan , MARS

13