BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan normal seperti yang telah kita

ketahui sebelumnya adalah: 4 P + 1P.Yaitu : Power (His), Passage (jalan lahir),

Passengger (janin), Psikis (kejiwaan) + Penolong.1 Panggul memiliki empat bidang

imajiner, yaitu bidang pintu atas panggul (pelvic inlet, apertura pelvis superior), bidang

pintu tengah panggul (midpelvis), dan bidang pintu bawah panggul (pelvic outlet,

arpetura pelvis inferior).2 Panggul dikatakan sempit (pelvic contracture) apabila

ukurannya 1-2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet

(pintu atas panggul), midpelvis (ruang tengah panggul), outlet (pintu bawah panggul),

atau kombinasi dari inlet, midpelvis, atau outlet.1

Panggul sempit dikatakan sebagai salah satu indikasi persalinan seksio sesarea

yang kejadiannya terus meningkat dalam tiga dekade terakhir. Pelvimetri dapat dilakukan

secara manual dengan pemeriksaan dalam ataupun dengan pemeriksaan radiologis.

Pelvimetri dengan pemeriksaan dalam mempunyai arti penting untuk menilai secara agak

kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk memberi gambaran yang jelas

mengenai pintu bawah panggul. Dengan pelvimetri radiologis diperoleh gambaran yang

jelas tentang bentuk panggul dan ukuran-ukuran dalam ketiga bidang panggul. Akan

tetapi pemeriksaan ini dalam masa kehamilan beresiko, khususnya bagi janin walaupun

hal ini masih kontroversi.3

Sementara itu pelvimetri luar dapat juga dilakukan, namun cara ini mulai

ditinggalkan karena tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul

dan dalam beberapa hal yang khusus misalnya panggul miring.3

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi

Pelvis (panggul) tersusun atas empat tulang: sakrum, koksigeus, dan dua tulang

inominata yang terbentuk oleh fusi ilium, iskium, dan pubis.2 Tulang-tulang inominata

bersendi dengan sakrum pada sinkondrosis sakroiliaka dan bersendi dengan tulang

inominata sebelahnya di simfisis pubis.2

Gambar 2.1. Anatomi tulang-tulang panggul5

Os sakrum dibentuk oleh os ileum (tulang usus), os pubis (tulang kemaluan), dan os iskii

(tulang duduk). Di dalam os ileum terdapat lekuk besar yang disebut fossa iliaka, di

depan krista iliaka terdapat tonjolan spina iliaka anterior superior dan di belakang spina

iliaka posterior superior. Os iskii terdiri atas korpus ossis iskii, di belakang asetabulum

korpus ossis iskii mempunyai taju yang tajam disebut spina iskiadika yang terdapat

insisura iskiadika mayor dan dibawahnya spina iskiadika minor. Os pubis terdiri dari

pubis kanan dan kiri yang terdapat tulang rawan disebut simpisis pubis. 2,4,6
Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelis mayor dn pelvis minor.

Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut juga false

pelvic. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true

pelvic.2,6

Gambar 2.2. Potongan sagital panggul, menunjukkan pelvis mayor dan minor4,6

Panggul memiliki empat bidang imajiner:2

a. Bidang pintu atas panggul (pelvic inlet, apertura pelvis superior).

b. Bidang panggul tengah (midpelvic, dimensi panggul terkecil).

c. Bidang pintu bawah panggul (pelvic outlet, apertura pelvis inferior).

d. Bidang dengan dimensi panggul terbesar (tidak memiliki arti klinis).

1. Pintu Atas Panggul2

Bentuk pintu atas panggul wanita, dibandingkan dengan pria, cenderung lebih bulat

daripada lonjong. Terdapat empat diameter pintu atas panggul yang biasa digunakan:

diameter anteroposterior, diameter transversal, dan dua diameter oblik.

 Gambar 2.3. Bidang pintu atas panggul4

Gambar 2.4. Pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior, diameter

transversa, dan diameter oblik.4

Diameter anteroposterior yang penting dalam obstetrik adalah jarak terpendek antara

promontorium sakrum dan simfisis pubis, disebut sebagai konjugata obtetris. Normalnya,

konjugata obstertis berukuran 10 cm atau lebih, tetapi diameter ini dapat sangat pendek

pada panggul abnormal. Konjugata obsteris dibedakan dengan diameter anteroposterior

lain yang dikenal sebagai konjugata vera. Konjugata vera tidak menggambarkan jarak
terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis. Konjugata obstetris tidak

dapat diukur secara langsung dengan pemeriksaan jari. Untuk tujuan klinis, konjugata

obstetris diperkirakan secara tidak langsung dengan mengukur jarak tepi bawah simfisis

ke promontorium sakrum, yaitu konjugata diagonalis, dan hasilnya dikurangi 1,5-2 cm.

Gambar 2.5. Gambaran tiga diameter anteroposterior pintu atas panggul2,4

2. Bidang Panggul Tengah2,4

Panggul tengah diukur setinggi spina iskiadika atau bidang dimensi panggul terkecil.

Memiliki makna khusus setelah engagement kepala janin pada partus macet. Diameter

interspinosus, berukuran 10 cm atau sedikit lebih besar, biasanya merupakan diameter

pelvis terkecil. Diameter anteroposterior setinggi spina iskiadika normal berukuran

paling kecil 11, 5cm.

Gambar 2.6. Panggul wanita dewasa yang memperlihatkan diameter anteroposterior dan
transversal pintu atas panggul serta diameter transversal (interspinosus) panggu tengah.1,2

3. Pintu Bawah Panggul1,2

Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang menyerupai segitiga. Area-area ini

memiliki dasar yang sama yaitu garis yang ditarik antara dua tuberositas iskium.

Apeks dari segitiga posteriornya berada di ujung sakrum dan batas lateralnya adalah

ligamentum sakroiskiadika dan tuberositas iskium. Segitiga anterior dibentuk oleh

area di bawah arkus pubis. Tiga diameter pintu bawah panggul yang biasa digunakan

yaitu: anteroposterior, transversal, dan sagital posterior.

 Gambar 2.5. Pintu bawah panggul1,2,6

Dalam obstetri dikenal empat jenis panggul dengan ciri-ciri pentingnya, yaitu:1,2,6

Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter

transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan

panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas. Jenis ini ditemukan

pada 45% wanita.

Panggul anthropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada

diameter transvesa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit. Jenis ini ditemukan

pada 35% wanita.

Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga

berhubungan denganpenyempitan kedepan, dengan spina iskiadika menonjol

kedalam dan dengan arkus pubis menyempit. Jenis ini ditemukan pada 15% wanita.

Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek

daripada diameter transvesa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang

luas. Jenis ini ditemukanpada 5% wanita.

 Gambar 2.6. Empat tipe panggul dengan klasifikasi Caldwell-Moloy.1,2,3,6

B. Definisi

Panggul dikatakan sempit (Pelvic Contracture) apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari

ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), midpelvis

(ruang tengah panggul), outlet (pintu bawah panggul), atau kombinasi dari inlet,

midpelvis, atau outlet. Ukuran pelvis normal (untuk janin rata-rata) termasuk conjugata

diagonalis 12,5 cm, conjugata obstetric (anteroposterior dari inlet) 10 cm, dan tranversal

dari midpelvis 9,5 cm.3

1. Pembagian Panggul Sempit

a. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet)

Kesempitan pintu atas panggul (inlet contracture) jika dijumpai diameter

anteroposterior <10 cm atau diameter transversal <12 cm (atau keduanya). Hal ini

diketahui secara klinis dengan kepala janin yang floating dengan presentasi verteks

pada janin yang cukup bulan, dan tidak dapat dilakukannya perasat Muller-Hillis

(secara manual mendorong kepala ke dalam pelvis dengan tekanan lembut pada
 fundus), bagian terbawah tidak dapat membuka seviks pada waktu persalinan,

dijumpainya presentasi abnormal (contohnya bokong, letak lintang), prolapsus

funikuli, partus lama, distosia uterin, moulage kepala bayi, pembentukan caput

suksadaneum. Seksio sesarea dilakukan bila memang dijumpai kesempitan nyata

pintu atas panggul.3,7,8

a) Pembagian tingkat panggul sempit :3

Tingkat I : CV = 9-10 cm = borderline

Tingkat II : CV = 8-9 cm = relatif

Tingkat III : CV = 6-8 cm = ekstrim

Tingkat IV : CV = 6 cm = absolut (mutlak)

CV = Conjugata Vera

b) Pembagian menurut tindakan :3

1. CV = 11 cm………………partus biasa

2. CV = 8-10 cm……………partus percobaan

3. CV = 6-8 cm……………..SC primer

Inlet dianggap sempit bila CV kurang dari 10 cm atau diameter transversalis

kurang dari 12 cm. Karena biasanya yang diukur adalah conjugata diagonalis

(CD), maka inlet dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5 cm.3,7,8

b. Kesempitan Midpelvis

Hal ini dicurigai bila dijumpai adanya kala II memanjang, persisten occiput posterior,

distosis uterin, moulage yang hebat dari kepala bayi. Kesempitan Midpelvis yang

terlantar dapat menyebabkan ruptur uteri, fistula karena nekrosis akibat tekanan yang

lama. Seksio sesarea adalah pilihan utama, karena persalinan dengan bantuan alat

dapat menyebabkan perlukaan pada bayi atau ibu.3,7,8

Terjadi bila :
 a. Diameter intraspinarum 9,5 cm, atau

b. Kalau diameter transversa ditambahkan dengan diameter sagittalis posterior kurang

dari 13,5 cm. Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan rontgen

pelvimetri. Dengan pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kemungkinan

kesempitan midpelvis, kalau:3

- spina menonjol, partus akan tertahan, disebut midpelvic arrest

- dinding samping panggul konvergen

- arcus pubis sempit

Kesempitan midpelvis dapat memberikan kesulitan sewaktu partus sesudah kepala

melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan ini sebetulnya merupakan

kontraindikasi untuk melakukan forseps karena daun forseps akan menambah

sempitnya ruangan panggul.3,7,8

c. Kesempitan Outlet

Hal ini sangat jarang dijumpai, ditemukan apabila diameter intertuberous tidak > 8 cm

atau bila jumlah diameter transversa dan diameter sagittalis posterior kurang dari 15

cm. Kesempitan outlet, meskipun bisa tidak menghalangi lahirnya janin,namun dapat

menyebabkan perineum ruptur yang hebat, karena arkus pubis sempit sehingga kepala

janin terpaksa melalui daerah posterior panggul.3,7,8

C. Diagnosis

Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada seorang primigravida

pada akhir kehamilan apabila kepala anak belum memasuki pintu atas panggul dan

dijumpainya malpresentasi janin. Ibu dengan tinggi badan yang kurang dari 145 cm, patut

kita curigai adanya kesempitan panggul. Pada palpasi, apabila kepala janin didorong dan
tidak masuk ke pintu atas panggul, atau masih goyang di atas simfisis pubis (tanda

Osborn).3

Pelvimetri Klinis

1. Pemeriksaan panggul luar

Cara ini dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran panggul

apabila dilakukan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang dipakai antara lain :

jangkar-jangkar panggul Martin, Oseander, Collin, Boudeloque dan sebagainya. Yang

diukur adalah:1

a. Distansia spinarum (± 24-26 cm), jarak anatar kedua spina iliaka anterior superior

sinistra dan dekstra.

b. Distansia kristarum (± 28-30 cm), jarak yang terpanjang antara dua tempat yang

simetris pada krisna iliaka sinistra dan dekstra.

c. Distansia oblikua eksterna (ukuran miring luar), jarak antara spina iliaka posterior

sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior

dekstra dan spina iliaka anterior superior sinistra.

d. Distansia intertrokanterika, jarak antara kedua trokanter mayor.

e. Konjugata eksterna (Boudeloque) ± 18 cm, jarak antara bagian atas simfisis ke

profesus spinosus lumbal 5.

f. Distansia tubernum (± 10,5 cm), jarak antara tuber iskii kanan dan kiri.
 Gambar 2.7. distansia spinarum (kiri) dan distansia kristarum (kanan)

Gambar 2.8. distansia oblikus eksterna (kiri) dan distansia intertrokhanterika

(kanan)1

Gambar 2.9. Konjugata eksterna (Boudeloque) dan distansia tuberum1

2. Pemeriksaan dalam (VT) : apakah promontorium teraba, lalu diukur CD dan CV, linea

innominata teraba seluruhnya atau tidak, spina ischiadica dan lainlain.3

 Gambar 2.10. Cara mengukur konjugata diagonalais pada pemeriksaan dalam.1

Gambar 2.11. Cara mengukur konjugata diagonalis dengan mengukur panjangnya jari tengah1

Rontgen Pelvimetri

Dari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran CV, CO (Conjugata Obstetrique) =

apakah kurang dari normal, CT (Conjugata Tranversalis), serta imbang kepala panggul.3

Indikasi pemeriksaan Rontgen pada kehamilan bila ada kecurigaan fetopelvik

disproporsicatau kecurigaan panggul sempit, riwayat operasi seksio sesaria atau riwayat

forcep serta riwayat kematian janin dalam persalinan. X-ray pelvimetri juga dilakukan

bila pada pemeriksaan klinis didapati ukuran konjugata diagonal < 11,5 cm atau diameter

intertuberous < 8 cm serta bila kepala janin tidak masuk pintu atas panggul dan malposisi

letak janin seperti pada presentasi bokong, wajah atau letak lintang.9

D. Penatalaksanaan
 Saat ini ada 2 cara yang merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada

disproporsi sefalopelvik, yakni sectio sesaria dan partus percobaan.

1. Sectio Sesaria11

Sectio sesaria dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum

persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder yakni setelah

persalinan berlangsung selama beberapa waktu. sectio sesaria elektif direncanakan

lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul

yang cukup berat, atau karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata.

Selain itu sectio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada

faktor- faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan

letak janin yang tak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami

infertilitas yang lama, penyakit jantung, dan lain-lain.

Sectio sesaria sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal,

atau karena timbul komplikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin,

sedang syarat-syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi.

2. Persalinan Percobaan8,11

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua

diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang

dan hubunga antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa

ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat

diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian

persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi,

termasuk moulage kepala janin, kedua factor ini tidak dapat diketahui sebelum

persalinan berlangsung beberapa waktu. Pemelihan kasuskasus untuk persalinan

 percobaan harus dilakukan dengan cermat. Diatas sudah dibahas indikasi- indikasi

untuk section sesaria elektif, keadaan- keadaan ini dengan sendirinya menjadi kontra

indikasi untuk persalinan percobaan. Selain itu beberapa hal perlu pula mendapat

perhatian. Janin harus berada dalam presentasi kepala dan lamanya kehamilan tidak

lebih dari 42 minggu.

E. Mekanisme Persalinan pada Panggul Sempit

Bila panggul sempit dalam ukuran muka dan belakang dan CV kurang dari 9 cm,

diameter ini tidak dapat dilalui oleh diameter biparietalis dari janin yang cukup bulan.

Kemudian kalau kepala turun biasanya terjadi defleksi. Karena panggul sempit maka

persalinan berlangsung lama, karena adanya obstruksi. Pada Kala I, kepala tidak dapat

memasuki pintu atas panggul, maka pembukaan berlangsung lama dan besar

kemungkinan ketuban pecah sebelum waktunya. Setelah ketuban pecah, maka kepala

tidak dapat menekan serviks kecuali kalau his kuat sekali sehingga terjadi moulage yang

hebat pada kepala.3

F. Komplikasi

Komplikasi dapat terjadi pada ibu dan janin. Pada Ibu, komplikasi yang dapat terjadi

antara lain:3,8

1. Persalinan akan berlangsung lama.

2. Sering dijumpai ketuban pecah dini.

3. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah, sering terjadi tali pusat

menumbung.

4. Moulage kepala berlangsung lama.

5. Sering terjadi inersia uteri.

 6. Ruptur uteri.

7. Simfisiolisis.

8. Infeksi intrapartal.

9. Karena partus lama, terjadi penekanan pada jalan lahir sehingga terjadilah

jaringan nekrotik dan menjadi fistula.

Komplikasi yang terjadi pada Janin:3

1. Kematian Janin Intrapartal.

2. Prolapsus funikuli.

3. Perdarahan intrakranial.

4. Kaput suksadaneum dan sefalohematoma yang besar.

5. Robekan pada tentorium serebri karena moulage yang hebat dan lama.

6. Fraktur pada tulang kepala oleh karena tekanan yang hebat dari his.

G. Prognosis

Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor

diantaranya4

1. Bentuk panggul

2. Derajat kesempitan panggul

3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi pangul

4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala

5. Presentasi dan posisi kepala

6. His
 Menurut pengalaman, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir per vaginam

dengan selamat jika CV < 8 ½ cm. Sebaliknya jika CV >8 ½ cm, persalinan pervaginam

dapat diharapkan berlangsung dengan selamat. Dengan kata lain:

Jika CV < 8 ½ cm : kesempitan berat, prognosis ad malam

Jika CV > 8 ½ cm – 10 cm : kesempitan ringan, dubia ad bonam