1

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama mahasiswa : ………………………………………………………………………………….....
NIM : ………………………………………………………………………………….....
Nomor RM : ………………………………………………………………………………….....
Waktu Pengkajian : ………………………………………………………………………………….....
Diagnosa medis : ………………………………………………………………………………….....

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………………………………………………………………….....
Umur : ………………………………………………………………………………….....
Jenis kelamin : ................................................... ..............................................................................
Suku : .................................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
B. IDENTITAS ORANG TUA / IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :…………………………………………………………………………………......
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………......
Pendidikan : ………………………………………………………………………………….....
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….....
Hubungan dengan Klien : ………………………………………………............................................
Alamat: ………………………………………………………………………………….....

Asal pasien
□ Rawat Jalan
□ Rawat Inap
□ Rujukan

C. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada

3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada

4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada

5. Jenis Operasi :

6. TTV :
TD : mm/Hg
N : x/menit
o
S : C
RR : x/menit

7. TB/BB :

8. Golongan Darah : Rhesus :

Riwayat Psikososial/Spiritual

9. Status Emosional :

Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri

KEPERAWATAN GAWAT DARUTAR PROFESI NERS

 2

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas

11. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas

□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik

12. Pengkajian Nyeri

Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri GS : ............. Tidak Lokasi Nyeri
VAS :

GS :

VAS :

Penjalaran nyeri : Ya, sebutkan ......................... Tidak

Tipe : Akut Kronik
Deskripsi / Karakter :
Frekuensi : Jarang Hilang timbul Terus menerus *arsir sesuai lokasi nyeri
Lama nyeri :
Onset :
Faktor yang memperkuat / memperingan :
Gejala penyerta :

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan

YA TIDAK

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

KEPERAWATAN GAWAT DARUTAR PROFESI NERS

 3

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

14. Hasil Data Penunjang

15. Laboratorium :
16. EKG :
17. Rontgen :
18. USG :
19. Lain-lain :

D. INTRA OPERASI

1. Anastesi dimulai jam :

2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis anastesi :
□ Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi :
□ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
5. Catatan Anestesi :
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal
0
7. TTV : Suhu : C, RR: x/mnt, TD: mmHg, Saturasi O2: %
Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal
YA TIDAK Keterangan

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

KEPERAWATAN GAWAT DARUTAR PROFESI NERS

 4

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

Total cairan masuk

□ Infus : cc
□ Tranfusi : cc
Total cairan keluar
□ Urine : cc
□ Perdarahan : cc
Balance cairan : cc

Jenis set bedah :

No Nama Alat Jumlah

KEPERAWATAN GAWAT DARUTAR PROFESI NERS

 5

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

Penghitungan penggunaan kasa atau alat tambahan lainnya

Jenis Penghitungan Penambahan selama Penghitungan Penghitungan

Total Penambahan kedua Total Ket.
yang dihitung awal operasi kedua terakhir

KEPERAWATAN GAWAT DARUTAR PROFESI NERS

 6

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

E. POST OPERASI

1. Pasien pindah ke :

Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam: : :

RR , jam :

2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa
baal

□ Menggigil lainnya…..

3. Keadaan Umum : Baik □ Sedang □ Sakit berat

0
4. TTV : Suhu : C, RR: x/mnt, TD: mmHg, Saturasi O2: %
Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur

5. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma

6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

KEPERAWATAN GAWAT DARUTAR PROFESI NERS

 7

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

Pengkajian Nyeri
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri GS : ............. Tidak Lokasi Nyeri
VAS :

GS :

VAS :

Penjalaran nyeri : Ya, sebutkan ......................... Tidak

Tipe : Akut Kronik
Deskripsi / Karakter :
Frekuensi : Jarang Hilang timbul Terus menerus *arsir sesuai lokasi nyeri
Lama nyeri :
Onset :

II. ANALISA DATA

Symptom (Gejala) Interpretasi Masalah

Pre Operasi

DS

DO

Intra Operasi

DS

DO

Post Operasi

DS

DO

KEPERAWATAN GAWAT DARUTAR PROFESI NERS

 8

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi :

1.

2.

Intra Operasi :

1.

2.

Post Operasi :

1.

2.

KEPERAWATAN GAWAT DARUTAR PROFESI NERS

 9

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI) (meliputi pre, intra dan post operasi)

NO. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

KEPERAWATAN GAWAT DARUTAR PROFESI NERS

 10

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

NO. Diagnosa keperawatan Waktu Implementasi Waktu Evaluasi

……….., .........,..............,2019 Jam ............

Perawat

(...........................................)
Tanda Tangan & Nama Terang

KEPERAWATAN GAWAT DARUTAR PROFESI NERS