CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DERMATITIS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. Y
Umur : 45 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Satpam
Alamat : Nyomplong RT 02/08 Kota Sukabumi
Dx Medis : Dermatitis
No. RM : 750055
Tanggal MRS : 21 September 2018
Tanggal Pengkajian : 22 September 2018
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : IRT
Hub dengan klien : Istri
Alamat : Nyomplong RT 02/08 Kota Sukabumi
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh gatal pada tubuhnya.
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien laki – laki 45 tahun datang ke Rumah Sakit pada tanggal 21
September 2018 diantar oleh keluarganya dengan keluhan gatal pada
daerah tengkuk, leher, dada, punggung, tangan dan kaki, selangkangan
 paha, dan pantat. Rasa gatal oleh klien dirasakan sering dan lama dan
waktunya tidak menentu. Kemudian dilakukan pemeriksaan TTV,
didapatkan hasil TD: 140 mmHg, N: 96 x/menit, S: 36,5º C, RR: 22
x/menit.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien merasa gatal pada daerah tengkuk, leher, dada, punggung,
tangan dan kaki, selangkangan paha, dan pantat. Rasa gatal oleh klien
dirasakan sering dan lama dan waktunya tidak menentu, namun rasa
gatal akan berkurang apabila setelah meminum obat. Apabila klien
merasa gatal, klien sering menggaruknya.
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien belum pernah mengalami penyakit kulit sebelumnya. Pada
awalnya klien hanya merasa gatal biasa saja pada tubuhnya, setelah
diperiksakan ke Puskesmas terdekat dan diberikan pengobatan,
penyakit gatalnya tidak sembuh dan gatalnya semakin menyebar ke
seluruh tubuh.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien, dikeluarganya ada yang mempunyai
penyakit kulit serupa seperti klien yaitu istrinya.
3. Data Biologis
a. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit:
Klien makan 3x perhari dan menghabiskan 1 piring nasi kien makan
dengan tahu tempe, lauk pauk, tak ada pantang makanan dan tidak
mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan tertentu.Klien
minum 5 – 6 gelas per hari menyukai air putih dan teh.
Setelah Sakit:
Saat dikaji, klien makan 3x sehari dan menghabiskan 1 porsi makanan
yang disediakan di rumah sakit. Klien minum 5 – 6 gelas per hari.
b. Pola Aktivitas
Sebelum Sakit:
Klien setiap hari bekerja dari pukul 07.00 s.d 13.00 WIB. Setelah tidur
siang klien beristirahat dengan mendengarkan radio atau menonton
televisi bersama istrinya. Klien suka berolah raga 1x setiap minggu.
Setelah Sakit:
Saat dikaji, klien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Klien
hanya mampu berbaring di tempat tidur.
c. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit:
Klien biasa tidur malam pukul 21.00 WIB tapi kadang-kadang lebih
awal, bangun pagi pukul 05.00 WIB, klien kadang-kadang tidur siang
kalau lelah sekitar jam 14.00 WIB sampai jam 16.00 WIB. Apabila
obat klien habis, klien merasakan gatal dan merasa terganggu
aktivitasnya baik pada saat bekerja ataupun istirahat di rumah.
Setelah Sakit:
Saat dikaji, klien tidur malam lebih awal pukul 20.00 WIB dan bangun
pagi pukul 06.00 WIB, klien tidur siang pukul 13.00 WIB sampai
14.00 WIB.
d. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit:
Klien BAB 1 hari sekali setiap hari dengan konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas feses. Klien BAK 4 – 6 kali per hari, warna urine
kuning jernih baunya khas urine. Klien tidak ada keluhan selama BAB
atau BAK.
Setelah Sakit:
Saat dikaji, klien BAB 1 kali dengan konsistensi lembek, warna
kuning, dan bau khas feses. Klien BAK 5 kali warna urine kuning
jernih dan berbau khas urine. Tidak ada keluhan selama BAB dan
BAK.
e. Pola Kognitif Perseptual
 Klien tidak tahu tentang penyebab penyakit yang dideritanya.
f. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
Body Image : Klien mengatakan menyukai tubuhnya dan
merasa tidak malu meskipun terdapat ekskoriasi
dan hiperpigmentasi.
Ideal Diri : Klien mengatakan ingin segera penyakit gatalnya
sembuh dan bisa dengan tenang
menjalankanpekerjaan dan aktivitasnya mengelola
rumah tangga
Identitas Diri : Klien merasa masih sebagai seorang laki-laki dan
seorang suami bagi istrinya.
Harga Diri : Klien bangga menjadi ayah dari lima orang anak
dan merasa tetap diperhatikan oleh keluarga dan
lingkungannya meskipun klien mengalami
penyakit ini. Klien tidak merasa harga dirinya
menurun akibat penyakit ini.
g. Pola Peran dan Hubungan
Peran dirinya sebagai ayah, sebagai kepala keluarga, dan sebagai
seorang suami masih tetap bisa klien jalankan.
h. Pola Persepsi – Management Kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang terpenting di
hidupnya, apabila klie dalam keadaan sehat maka klien dapat
menjalankan kewajibannya bekerja sebagai seorang satpam. Klien
mengatakan bahwa jika ia sakit maka klien memanfaatkan fasilitas
kesehatan yang terdekat untuk melakukan pengobatan atau perawatan.
i. Pola Reproduksi
Klien mengatakan bahwa semenjak ia sakit kebutuhannya akan
seksualitas tidak terpenuhi karena klien harus di rawat di rumah sakit.
j. Pola Pertahanan Diri
Klien mengatakan ketika sakit klien merasa stres karena memikirkan
pekerjaannya, klien harus di rawat di rumah sakit untuk medapatkan
penanganan terhadap sakit yang klien alami, untuk mengurangi stres
 klien mengatakan biasanya klien berbagi cerita dengan istrinya, anak,
dan orang tuanya.
k. Pola Keyakinan dan Nilai
Klien beragama islam, percaya pada adanya kekuasaan dan
keberadaan Allah SWT, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya dan
menganggap bahwa penyakit ini adalah ujiaan baginya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 E: 4 V: 5 M : 6
2) Ekspresi Wajah : Wajah klien tampak lemas dan pucat
Personal Hygine : Kuku klien bersih, rambut berwarna hitam
pendek, dan klien tampak bersih.
3) Vital Sign
TD : 140 mmHg
RR : 22x/menit
N : 96 x/menit
S : 36,5º C
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Integumen
Turgor kulit kering, terdapat lesi pada kulit klien, warna kulit
sawo matang, tampak ada hiperpigmentasi dan ekskoriasi pada
kulit leher, abdomen, ekstemitas atas dan bawah, lipatan paha dan
pantat serta punggung.
2) Kepala dan Rambut
Kepala normochepal, rambut berwarna hitam, tekstur baik tidak
rontok, distribusi ambut merata.
3) Kuku
Kuku klien cukup bersih, tidak tampak tanda sianosis. CRT < 2
detik.
4) Mata
Posisi mata klien simetris kelopak mata normal, konjungtiva
merah muda, pupil isokor, otot mata tidak ada kelainan,
pergerakan bola mata tidak terganggu. Fungsi penglihatan tidak
terganggu, tidak ada tanda radang, klien menggunakan kaca mata.
5) Hidung
Tidak ada nyeri tekan, lubang hidung simetris, dan tidak terdapat
kotoran di lubang hidung. Fungsi penciuman baik.
6) Telinga
Daun telinga lengkap dan simetris, cairan teling tidak ada, tinitus
tidak ada, fungsi pendengaran tidak terganggu.
7) Mulut dan Gigi
Caries gigi tidak ada, tidak menggunankan gigi palsu, stomatitis
tidak ada, lidah tampak bersih dan berwana merah muda, tidak
terdapat nyeri tekan/lepas pada abdomen.
8) Leher
Pada region leher dan tengkuk terdapat hiperpigmentasi dan
ekskoriasi. Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
9) Thorak
Bentuk dada simetris. Gerakan napas normal.
10) Abdomen
Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen. Terdapat
hiperpigmentasi dan ekskoriasi.
11) Ekstremitas Atas dan Bawah
Atas : Tidak terdapat edema pada ekstremitas atas. CRT < 2
detik. Terdapat hiperpigmentasi dan ekskoriasi.
Bawah : tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah. CRT < 2
detik. Terdapat hiperpigmentasi dan ekskoriasi.
c. Data Penunjang
1) Program Terapi
TS 2 %
Bio Alergi tab 2x1
Gama Benzen 3 x 1 Salep
d. Analisa Data
No Tgl Data Etiologi Masalah
.
1. 22 DS: Perubahan Gangguan
Klien mengatakanluka suhu/kelembaban
Septembe Integritas
udara,Infeksi
pada tangan,
r 2018 bakteri/jamur, Kulit
kaki,kepala dan
Alergi
bokong. ↓
DO: Dermatitis
Klien tampak sesekali ↓
Pelepasan
menggaruk, terlihat
histamine
adanya luka dan
↓
memerah yang disertai Gatal dan ketidak
nyamanan
penebalan padatangan,
↓
kaki, kepala Timbulnya
danbokong. keinginan
untuk menggaruk
↓
Terjadinya
kemerahan dan
penebalan pada
area
tersebut
↓
Gangguan
integritas kulit.
2. 22 DS: Perubahan Gangguan
Klien mengatakan suhu/kelembaban
Septembe rasa
ketidak nyamanan ; udara,Infeksi
r 2018 Nyeri dan gatal pada nyaman
bakteri/
daerah tangan, kaki,
jamur,Alergi
kepala dan bokong.
↓
DO:
Dermatitis
Raut wajah klien
 tampak kesakitan, ↓
terdapat pustula dan Pelepasan
sesekali menggaruk
histamine
area tangan, kaki, ↓
Gangguan rasa
kepala danbokong
nyaman

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Tgl
No Diagnosa TTD
Muncul Teratasi
1. 22 Gangguan integitas kulit berhubungan dengan -
Septembe perubahan pigmentasi ditandai dengan klien
r 2018 mengatakan luka pada tangan, kaki, kepala
dan bokong dan klien tampak sesekali
menggaruk, terlihat adanya luka dan memerah
dan disertai penebalan pada tangan, kaki,
kepala dan bokong.
2. 22 Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan -
Septembe gejala penyakit ditandai dengan klien
r 2018 mengatakan ketidak nyaman nyeri dan gatal
pada daerah tangan, kaki, kepala serta bokong
dan raut wajah klien tampak kesakitan,
terdapat pustula dan sesekali menggaruk area
tangan, kaki, kepala dan bokong
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
No Tujuan dan
. Intervensi Rasional
. Kriteria Hasil
Dx
1. 1 Setelah dilakukan 1. Observasi luka: 1. Memberi
asuhan keperawatan lokasi,dimensi, informasidasar untuk
selama 3 x 24 jam kedalaman dapat memberikan
integritas kulit luka,karakteristik, petunjukpengobatan
membaik secara warnacairan,granulasi
optimal, dengan , jaringan
kriteria hasil: nekrotik,tanda-tanda-
1. Integritaskulit
 yang baik bisa infeksi lokal,formasi 2. Memberikankelemba
dipertahankan(se traktus ban padakulit
2. Oleskan lotion
nsasi,elastisitas, sehinggamenimbulka
atauminyak/baby oil
temperatur, n rasanyaman.
pada daerahyang 3. Pembersihan
hidrasi,
kering kulitdapat
pigmentasi).
2. Tidak ada mencegahterjadinya
luka/lesi pada 3. Memandikan pasien rasa gataldan
kulit secaralembut dengan memberikan
3. Perfusi jaringan
sabun ringandan air rasanyaman.
baik 4. Dengan adanya
hangat
4. Menunjukkan
tekan,garukan dan
pemahaman
cubitanakan
4. Kaji lingkungan
dalam proses
menimbulkantrauma
danperalatan
perbaikankulitda
baru padakulit.
yangmenyebabkan
n mencegah 5. Membantumelancarka
tekanan,garukan dan
terjadinya cidera n sirkulasi
cubitan.
berulang
5. Masase dengan
5. Mampu
lembutkulit yang
melindungi kulit
sehat jangandilakukan
dan
6. Diet TKTP
pada areakerusakan.
mempertahankan
diperlukanuntuk
kelembaban kulit
meningkatkanasupan
dan perawatan
dari
6. Kolaboasi pemberian
alami
kebutuhanpertumbuha
6. Menunjukkan diet TKTP.
Kalori: 2600 kal/kg njaringan.
terjadinya proses
BB
penyembuhan
Protein :100 g (2
luka.
g/kgBB)
2. 2 Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Sebagai dasar
asuhan keperawatan pengkajianpenyebab dalammenyusun
selama 3 x 24 jam gangguan rencanaintervensikepe
diharapkan rasa rasanyaman. rawatan.
2. Deskripsi yangakurat
nyaman terpenuhi
2. Observasi reaksi
 dengan kriteria nonverbaldari ketidak tentang erupsikulit
hasil: nyamanan diperlukanuntuk
1. Melaporkan
dignosa
bahwa adanya
danpengobatan.
peningkatan rasa 3. Kontrol lingkungan 3. Kesejukan
nyaman yangdapat ruangandapat
2. Berkurangnya
mempengaruhi mengurangirasa gatal.
lecet akibat
gatalseperti suhu
4. Pengisatan air
garukan
ruangan.
yangbertahap dari
4. Ajarkan tentang
kasaakan
teknik
menyejukankulit dan
nonfarmakologi
merdakanpruritus.
kompreshangat/
5. Mengurangikerusakan
dingin.
kulitakibat garukan.
6. Kulit yang
5. Menjaga agar kuku
keringdapat
selaluterpangkas
menimbulkangatal,lep
uh daneksudat.
6. Menjaga agar
7. Membantu meredakan
kelembabankulit.
gejala
7. Menggunakan terapi
topikal
(Kortikosteroid)

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi merupakan penerapan atau aplikasi dari rencana keperawatan
yang telah dibuat sesuai dengan kebutuhan pasien untuk mempercepat proses
penyembuhan klien.
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi yang akan dilakukan yaitu mencakup tentang :
1. Klien memiliki pemahaman terhadap pentingnya perawatan kulit.
2. Klien mengikuti terapi yang di anjurkan untuk proses penyembuhan.
3. Klien mampu melaksanakan personal hygine mandi, pembersihan dan
balutan basah sesuai program.
4. Klien mampu menggunakan obat topikal dengan tepat.
5. Klien mampu memahami pentingnya nutrisi untuk kesehatan kulit.