PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DI ICU

Nama mahasiswa : ………………………………………………………………………………….....

NIM : ………………………………………………………………………………….....
Ruangan : ………………………………………………………………………………….....
Waktu Pengkajian : ………………………………………………………………………………….....
Diagnosa medis : ………………………………………………………………………………….....

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………………………………………………………………….....
Umur : ………………………………………………………………………………….....
Jenis kelamin : .................................................................................................................................
Suku : .................................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :…………………………………………………………………………………......
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………......
Pendidikan : ………………………………………………………………………………….....
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….....
Hubungan dengan Klien : ………………………………………………............................................
Alamat: ………………………………………………………………………………….....
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama ......................................................................................................................................
Riwayat penyakit sekarang (RPS)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Riwayat penyakit dahulu (RPD)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Riwayat kesehatan keluarga
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Genogram

D. PENGKAJIAN PERSISTEM
Keadaan umum
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Tanda-tanda vital
TD : mm/Hg
N : x/menit
o
S : C
RR : x/menit
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
 Breath (B1) Pergerakan dada O Simetris O Asimetris
(Pernafasan/Respirasi) Pemakaian otot O ada, Jenis : ……………
bantu napas O Tidak ada
Suara napas O Vesikuler O rhonki
O wheezing
Lokasi……………………..
Batuk O Produktif O tidak
produktif
Sputum O Coklat O kental O encer
O berdarah
Alat Bantu napas O Tidak ada O ada,
jenis……
Lain-lain

Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4 O Tunggal O gallop

(Kardiovaskuler / O murmur
Sirkulasi) Irama jantung O regular O ireguler

CRT O ≤ 2 detik O > 2 detik

JVP (Jugular O normal O meningkat

venous pressure)
CVP (Central O Ada O tidak ada
Venous Pressure) Nilai:………………………………….

Edema O Ada O tidak ada

Lokasi
Lain-lain

Brain (B3) Tingkat kesadaran Kualitatif :

(Persyarafan/Neurologik) Kuantitatif (GCS):
E…………….,V………….., M…………..
Reaksi pupil
- kanan O Ada, diameter:
O tidak ada
- Kiri O Ada, diameter;
O tidak ada
Reflek fisiologis O Ada O tidak ada

Reflek patologis O brudzinski O chaddok

O babinski O ophenhaim
O Hoffman trrommer
O tidak ada
Meningeal sign O ada O tidak ada

Lain-lain

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

 Bladder(B4) Urine Jumlah: warna:
(Perkemihan – Eliminasi Kateter O ada, hari ke: O tidak ada
Uri/Genitourinaria) Jenis:…………………
Kesulitan BAK O ya O tidak
Lain-lain

Bowel (B5) (Pencernaan Mukosa bibir O Kering O anemis O lembab

– Eliminasi Lidah O kotor O bersih
Alvi/Gastrointestinal) Keadaan gigi O lengkap O gigi palsu
Lain:………………..
Nyeri telan O ya O tidak
Abdomen O supel O flat O distensi
Peristaltik usus O normal O menurun O meningkat
Nilai:
Mual O Ya O tidak
Muntah O ya O tidak
Jumlah/frekuansi:
Haematemesis O ya O tidak
Jumlah/frekuensi:
Melena O ya O tidak
Jumlah/frekuansi:
Terpasang NGT O ya O tidak
Diare O ya O tidak
Jumlah/frekuensi:
Konstipasi O ya O tidak
Sejak:
Ascites O ya O tidak
Lain-lain

Bone (B6) (Tulang – Otot Turgor O baik O jelek

– Integumen) Perdarahan Kulit O ada O tidak ada
Jenis:
Ikterus O ya O tidak ada
Akral O hangat O kering O merah
O dingin O pucat O basah
Pergerakan sendi O bebas O terbatas
Skala:

Fraktur O ada O tidak ada

Jenis:
Lokasi:
Luka O ada O tidak ada
Jenis:
Lokasi:
Lain-lain

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

E. BASIC PROMOTING PHYSIOLOGY OF HEALTH

1. Aktivitas dan latihan

Sebelum Sakit :

Selama Sakit :

2. Tidur dan istirahat

Sebelum Sakit :

Selama Sakit :

3. Kenyamanan dan nyeri

Sebelum Sakit :

Selama Sakit :

P:

Q:

R:

S:

T:

4. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :

Psikologis :
a. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah :

b. Cara mengatasi perasaan tersebut :

c. Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah :

d. Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :

e. Pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :

Sosial :
a. Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :

b. Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :

c. Cara mengatasinya:

d. Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

G. LAIN-LAIN

H. TERAPI

Makassar, .....................

(...............................)

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

 KALASIFIKASI DATA

Nama :
Diagnosa medis :
No. RM :

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

 ANALISA DATA

Nama :
Diagnosa medis :
No. RM :

DATA INTERPRETASI MASALAH

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

PRIORITAS MASALAH
1. ………………………………………………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………………………………...
3. ………………………………………………………………………………………………………...
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
 8
RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

 9

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Waktu Implementasi Waktu Evaluasi
keperawatan

……….., .........,..............,2019 Jam ............

Perawat

(...........................................)
Tanda Tangan & Nama Terang

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR