BAB III

LAPORAN KASUS
Pada Tn.y dengan Peritonitis

A. Indentitas Klien

Nama : Tn. Y
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
No. Register : 516373
Alamat : Palembayan
Status : Menikah
Diagnosa Medis : Peritonitis
Tanggal masuk : 18-02-2019
Tanggal pengkajian : 18-02-2019
Indentitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Alamat : Palembayan
Hubungan dengan klien : Istri
B. Pengkajian Primer
A (AIRWAY) Jalan Nafas : Paten
Obstruksi : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
B (BREATHING) Nafas : Spontan
RR : 28x/menit
Retraksi otot bantu pernafasan : Ada, menggunakan otot bantu
pernafasan.
Sesak Nafas : Ada
Irama nafas : dangkal
Sumbatan jalan nafas : Tidak Ada
Wheezing : (-)
Secret : (-)
Masalah Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

35
C ( Circulation) Nadi : Teraba Cepat
Frekuensi Nadi : 92x/ menit
Sianosis : Tidak Ada
Capillary Refill Time (CRT) : > 2”
Akral : Dingin
Turgor Kulit : Jelek, Kering
Suhu : 41⁰C
Mual : ada
Muntah : ada
Masalah Keperawatan :
- Hipertermi
- Kekurangan volume cairan

D ( Dissability ) Kesadaran umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Refleks Cahaya : Positif
Pupil :
Skala nyeri : 6-7 (Nyeri Hebat)
5555 5555
Kekuatan Otot : 5555 5555

Paliatif : Nyeri disebabkan oleh distensi abdomen dan

adanya inflamasi pada peritoneum
Qualitas : Nyeri seperti tumpul, terbakar, kram, dan mulas
Regio : Nyeri pada seluruh abdomen
Skala seviritas : Pasien mengalami skala nyeri 6 (6-7)
Timing : Nyeri tekan dan nyeri lepas
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
E (Exposure) Jejas : Tidak Ada
Distensi Abdomen : Ada
Masalah keperawatan : Tidak Ada

36
F ( Foley Cateter) Kateter : Terpasang
BAK : Berwarna Kuning, Bau khas urine, Volume urine
800 cc
Urine normal : 800/53/8 = 120,75cc/jam
G ( Gastric Tube) NGT : Terpasang
Warna Cairan : Hijau Kehitaman
Masalah Keperawatan : Resiko Infeksi
H ( Heart Monitor) EKG : Sinus Takikardi

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds Kompresi Jaringan Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri
pada perut saat ditekan dan
dilepas Lambung tertekan
- Pasien mengatakan nyeri
perut seperti terbakar
- Pasien mengatakan nyeri Distensi abdomen
seluruh abdomen
Akumulasi rongga
Do
abdomen

- Pasien tampak meringis

Nyeri Akut
kesakitan
- Skala nyeri 6
- Distensi Abdomen
- Hipertimpani
- TTV :
- TD :140/80mmHg
- Nadi : 92x/i
- S : 41C
- RR : 28X/i

37
2. Ds Akumulasi rongga Pola Nafas Tidak
- Pasien mengatakan sesak abdomen Efektif
nafas
- Pasien mengatakan sesak Nyeri Abdomen
bertambah saat bergerak
- Pasien mengatakan sesak Pergerakan
bertambah saat nyeri abdomen tidak
maksimal
Do

Pernafasan tidak
- Nafas : Spontan
teratur
- RR : 28x/menit
- Retraksi otot bantu
Takipnea
pernafasan : Ada,
menggunakan otot bantu
Pola nafas tidak
pernafasan.
efektif
- Pasien tampak sesak
- Irama nafas : dangkal
3. Ds Inflamasi Hipertermi
- Pasien mengatakan demam
naik turun ± 2 hari yang lalu Peradangan
- Pasien mengatakan badan
terasa panas Penumpukan cairan
- Pasien mengatakan badan dalam peritoneum
letih dan lemas. Kebocoran isi dari
organ dalam
Do
abdomen masuk ke
ronggga peritoneum
- Suhu : 41ºC
- Nadi : Teraba Cepat
hipertermi
- Frekuensi Nadi : 92x/
menit
- Capillary Refill Time (CRT)
: > 2”
- Akral : Dingin

38
 - Turgor Kulit : Jelek dan
Kering
- Pasien tampak lemah
4. Ds Peradangan Kekurangan
- Pasien mengatakan perut peritoneoum volume cairan
membesar ± 2 hari yll
- Pasien mengatakan perut Distensi abdomen
kembung ± 4 hari yll
- Pasien mengatakan tidak ada Mual, muntah
BAB ± 2 hari yll
- Pasien mengatakan mual (+), Kekurangan
Muntah (+) Volume cairan

Do

- Distensi abdomen
- Mukosa bibir kering, dan
pecah-pecah
- Tugor kulit jelek dan kering
5. Ds : - Trauma jaringan Resiko Infeksi
Do
- Pasien tampak terpasang Luka
kateter
- BAK : Berwarna Resiko infeksi
Kuning, Bau khas urine, -
Volume urine 800 cc
- Pasien tampak terpasang
NGT
- Warna cairan hijau
kehitaman
- Pasien rencana operasi
besok pagi

C. Diagnosa Keperawatan Pengkajian Primer

39
 1. Nyeri Akut berhubungan dengan distensi abdomen
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri pada abdomen
3. Hipertermi berhubungan dengan peradangan / inflamasi pada peritoneum
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual, muntah
5. Resiko Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan

D. Intervensi Keperawatan Pengkajian Primer

N Diagnosa Keperawatan NOC NIC

o (Nursing Outcomes (Nursing Interventions
Classifications) Classifications)

1. Nyeri Akut berhubungan NOC NIC

 Control nyeri  Management nyeri
dengan distensi abdomen
 Tingkat nyeri  Management analgetic
Kriteria hasil : Intervensi
 Mengetahui factor penyebab  Lakukan pengkajian
nyeri nyeri secara
 Mengetahui permulaan menyeluruh
terjadinya nyeri  Observasi
 Menggunakan tindakan ketidaknyamanan non
pencegahan verbal
1. Melaporkan gejala  Ajarkan tehnin
2. Melaporkan control nyeri nonfarnakologi
 Melaporkan nyeri berkurang seperti tehnik
relaksasi
 Kendalaikan factor
lingkungan yang
dapat mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
 Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai
indikasi

2. Pola nafas tidak efektif NOC NIC

 Respiratory status : ventilation
berhubungan dengan  Airway Management
 Respiratory status : Airway
 Oxygen therapy
nyeri pada abdomen patency
 Vital sign monitoring
 Aspirotory control
Intervensi
Kriteria hasil :
 Buka jalan nafas
gunakan tehnik chin
 Mendemonstrasikan batuk

40
 efektif dan nafas yang bersih lif atau jaw thrust bila
tidak ada sionosis dan perlu
dyspnea  Posisikan pasien
 Menunjukkan jalan nafas untuk
yang paten memaksimalkan
 Mampu mengidentifikasidan ventilasi
mencegah factor yang dapat  Idenifikasi pasien
menghambat jalan nafas perlunya pemasangan
 Tanda tanda vital dalam alat nafas buatan
rentang normal  Keluarkan secret
dengan cara batuk
atau suction
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
 Bersihkan mulut
hidung, dan secret
trakea
 Pertahankan jalan
nafas yang paten
 Monitor TD, Nadi,
Suhu dan RR
3. Hipertermi berhubungan  Termoregulation  Fever Treatment
dengan peradangan /
Kriteria Hasil Intervensi
inflamasi pada
 Pantau TTV pasien
peritoneum  Suhu tubuh dalam batas  Anjurkan pasien
normal untuk kompres
 Nadi dan RR dalam Kolaborasi pemberian
rentang normal obat
 Tidak ada perubahan
warna kulit

41
4. Kekurangan volume  Fluid balance  Fluid management
cairan berhubungan Intervensi :
 Hydration
dengan mual, muntah  Pertahankan intake
 Nutrional status : food and
dan output
fluid intake  Monitor statu
dehidrasi
Kriteria Hasil :
 Monitor TTV pasien
 Memperthankan urine output

 Ttv dalam batas normal

 Tidak ada tanda tanda

dehidrasi

5. Resiko Infeksi NOC :

NIC :
berhubungan dengan
 Immune Status
trauma jaringan  Pertahankan teknik
 Knowledge : Infection control
aseptif
 Risk control
 Batasi pengunjung
bila perlu
Setelah dilakukan tindakan
 Cuci tangan setiap
keperawatan
sebelum dan
selama…… pasien tidak
sesudah tindakan
mengalami infeksi dengan
keperawatan
kriteria hasil:
 Gunakan baju,
 Klien bebas dari tanda dan sarung tangan
gejala infeksi sebagai alat
 Menunjukkan kemampuan pelindung
untuk mencegah timbulnya  Ganti letak IV
infeksi perifer dan dressing
 Jumlah leukosit dalam batas sesuai dengan
normal petunjuk umum
 Menunjukkan perilaku  Gunakan kateter
hidup sehat intermiten untuk
 Status imun, menurunkan infeksi

42
gastrointestinal, kandung kencing
genitourinaria dalam batas  Tingkatkan intake
normal nutrisi
Berikan terapi
antibiotik:.......
 Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
 Monitor adanya
luka
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan
pada pasien
neutropenia setiap 4
jam

43
 E. Evaluasi Hasil Pengkajian Primer

Hari Diagnose Implementasi keperawatan Evaluasi

/Tgl

1 Nyeri b.d agen distensi  Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan

secara menyeluruh sakit pada bagian perut
abdomen  Mengobservasi selama 5 hari berturut
ketidaknyamanan non verbal turut
 Mengajarkan tehnin Pasien mengatakan
nonfarnakologi seperti tehnik perutnya kembung
relaksasi O : pasien tampak
 Mengkendalaikan factor meringis dan memegang
lingkungan yang dapat perutnya,
mempengaruhi respon pasien Pasien terjadi penurunan
terhadap ketidaknyamanan bising usus
 Mengkolaborasi pemberian A : nyeri b. agen cidera
analgetik sesuai indikasi biologis
P : intervensi dilanjutkan

1. Nyeri Akut berhubungan  Membuka jalan nafas S : pasien mengatakan

gunakan tehnik chin lif atau nafas nya sesak
dengan distensi abdomen
jaw thrust bila perlu O : pasien terlihat sesak
 Mengposisikan pasien untuk nafas
memaksimalkan ventilasi Pasien tampak terpasang
 Mengidenifikasi pasien O2
perlunya pemasangan alat A : Ketidakefektifan pola
nafas buatan nafas
 Mengeluarkan secret dengan P : intervensi dilanjutkan
cara batuk atau suction
 Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
 Membersihkan mulut hidung,
dan secret trakea
 Mempertahankan jalan nafas
yang paten
 Memonitor TD, Nadi, Suhu
dan RR
2. Pola nafas tidak efektif  Memantau TTV pasien S : pasien mengatakan
 Menganjurkan pasien untuk badannya terasa panas
berhubungan dengan nyeri
O : pasien terasa
kompres
pada abdomen badannya panas
 Mengkolaborasi pemberian S : 38,9 c
obat A : hipetermia
P : intervensi dilanjutkan
3. Hipertermi berhubungan  Mempertahankan intake dan S : pasien mengatakan
tidak ada nafsu makan
dengan peradangan / output

44
 inflamasi pada peritoneum  Memonitor statu dehidrasi O : pasien tampak letih
dan lemah
 Memonitor TTV pasien
A : kekurangan volume
cairan

P : intervensi dilanjutkan

F. Pengkajian Sekunder
S : Pasien tampak lemah, tampak letih, pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak
menekan perutnya, pasien tampak kesulitan bernafas.
A : istri pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan, istri.
M : istri pasien mengatakan jika pasien sakit langsung dibawa kerumah sakit.
P : istri pasien mengatakan suaminya pernah di opname
L : istri pasien mengatakan suaminya makan terakhir tadi pagi hanya 2 sendok makan
E : istri pasien mengatakan suaminya sakit sejak 4 hari yang lalu

G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Composmentis, GCS :15 V:5M:6E:4
3. Tanda-tanda vital :
TD :140/80 mmHg N : 92 x/i

Rr : 28 x/i S : 38.9 C

TB : 163 Cm

BB :Sekarangkira-kira 57 Kg

4. Pemeriksaan kepala, wajah, leher

a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala dolicephalus, simetris, tidak ada gangguan pergerakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Pemeriksaan mata

45
 Inspeksi: Mata lengkap (sinistra dan dekstra), mata simetris mata kiri lebih,
konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, warna iris mata hitam, warna kornea mata
kecoklatan dan reflek pupil isokor, kedudukan kornea simetris (sinistra/dekstra).
c. Pemeriksaan telinga
Inspeksi : Telinga simetris (sinistra/dekstra), tidak ada lesi, penumpukan serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
d. Pemeriksaan hidung
Inspeksi : Amati bentuk hidung simetris,tidak ada septum nasi,pasien terpasang
NGT, tidak ada pembengkakan (polip)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Pemeriksaan mulut
Inspeksi : Tidak ada kelainan koginetal, mukosa bibir pucat,
f. Pemeriksaan wajah
Inspeksi : Wajah tidak ada masalah
Palpasi : Tidak ada edema.
g. Pemeriksaan leher
Inspeksi : Leher asimetris, tidak ada deviasi trachea,distensi vena jugularis
sinistra
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada deviasi trachea.
5. Pemeriksaan paru
Inspeksi : Normochest, bentuk dada simetris (sinistra/dekstra), tidak ada lesi dan
memar, adanya pengunaan otot bantu pernafasan, retraksi intercosta postif, tidak ada
pernapasan cuping hidung
Palpasi : Getarantaktil premitus/ vocal premitus sama sinistra dan dekstra, ekpansi
paru sama sinistra,dan dekstra.
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler (area bronchial dan bronkovesikuler), tidak ada
bunyi nafas tambahan
6. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi teraba lemah
Perkusi : Bunyi jantung dullnes
Auskultasi : Bunyi jantung I: Tunggal terdengar keras
46
 Bunyi jantung II: Tunggal, terdengar keras, tidak ada bunyi jantung tambahan
7. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Perut distensi
Palpasi : Nyeri tekan dan lepas
Hepar: Hepar tidak teraba
Ginjal: Tidak ada pembesaran ginjal
Perkusi : Hiper Timpany
Auskultasi : Bising usus tidak terkaji
8. Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi : Otot sinistra, dekstra simetris, ada lesi, terpasang infus di ektremitas atas
kiri.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
H. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboraturium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
 Pemeriksaan Darah Lengkap

WBC 6.44 g/dl 5.0-10.0 uL

RBC 5.25 P : 4.5-5.5 uL

W : 4.0-5.0 uL

HGB 15.2 P : 13.0-16.0

W : 12.0-14.0

HCT 42.3 P : 40.0-48.0

W: 37.0-43.0

PLT 302 150-400uL

PT 9.7 9.5-11.7Sec

APTT 31.3 28-42Sec

INR 0.88

47
  Kimia Klinik II

Kalium 3.69 mEq/l 3.5-5.5 mEq/l

135.1 mEq/l
Natrium 135-147 mEq/l
104.4 mEq/l
Clorida 100-106 mEq/l

 Kimia Klinik I
Cretinin 0.77 mg/dl 0.80-1.30 mg/dl
Glukosa 86 mg/dl 74 – 106 mg/dl
Urea 21 mg/dl 15-43 mg/dl

2. Rongent
Foto polos tiga posisi anterior, posterior, lateral, usus halus dan besar dilatasi,
udara bebas dalam rongga abdomen.
3. Therapy
a. Ceftriaxone ( 2x1 gr)
Ceftriaxone adalah obat yang digunakan untuk mengatasi berbagai infeksi
bakteri. Obat ini bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri dalam tubuh. Golongan : antibiotik. Manfaat : mengobati
dan mencegah infeksi. Digunakan oleh : dewasa dan anak-anak. Kategori: obat
resep.
b. Metrodinazole (3x5gr)
Metronidazonle adalah obat antimikroba yang digunakan untuk mengobati
berbagai macam infeksi yang disebabkan oleh mikoorganisme protozoa dan
bakteri anaerob. Kedua jenis mikroorganisme ini dapat hidup dan berkembang
biak tanpa bantuan oksigen. Infeksi biasanya terjadi di bagian tubuh seperti
perut, rongga panggul, dan gusi. Metronidazole biasanya diresepkan dokter
untuk pasien yang akan menjani operasi usus dan operasi reproduksi wanita.
c. Omeperazol (3x1)
Omeprazole adalah obat yang mampu menurunkan kadar asam yang di
produksi dalam lambung. Obat golongan pompa proton ini digunakan untuk
mengobati beberapa kondisi, yaitu nyeri ulu hati, gastroesophageal reflux
disease (GERD), dan tukak lambung akibat infeksi bakter H. pylori.

48
 d. Ketorolac (3x3gr)
Ketorolac adalah obat dengan fungsi mengatasi nyeri sedang hingga nyeri
berat untuk sementara. Biasanya obat ini digunakan sebelum atau sesudah
prosedur medis, atau setelah operasi. Ketorolac adalah salah satu jenis obat
anti-inflammatory drug (NSAIDs) yang bekerja dengan memblok produksi
substansi alami tubuh yang menyebabkan inflamasi.
e. Ranitidine (2x5)
Ranitidine, suatu obat golongan antagonis H2, adalah obat yang menurunkan
produksi asam lambung. Fungsinya untuk mengatasi dan mencegah rasa panas
perut (heartburn), maag dan sakit perut yang disebabkan oleh tukak lambung.
Ranitidine juga digunakan untuk mencegah dan mengobati berbagai penyakit
perut dan kerongkongan yang disebabkan oleh terlalu banyak asam lambung
misalnya GERD.

Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds Kurangnya Ansietas
pengetahuan tentang
- Pasien mengatakan cemas
penyakit
dengan kondisinya sekarang

Do

- Pasien banyak bertanya tentang

kondisi dan penyakitnya
sekarang
- Skala cemas :
- Pasien tampak cemas

2. Ds Kelemahan/keletihan Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan nyeri perut

49
 saat bergerak
- Pasien sesak saat beraktivitas

Do

- Pasien tampak lemah, lesu,

lunglai
- Pasien tampak terpasang kateter
- Aktivitas pasien tampak dibantu
oleh keluarga
- Aktivitas pasien tampak terbatas

I. Diagnosa Keperawatan Sekunder

1. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan/keletihan

J. Intervensi Keperawatan Sekunder

No Diagnosa Noc Nic
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 Ansietas berhubungan  Anxiety self-control  Anxiety reduction
dengan kurangnya  Anxiety level
pengetahuan tentang  Coping Intervensi
penyakit Kriteria Hasil  Jelaskan semua
 Pasien mampu prosedur dan apa
mengenali gejala yang dirasakan
cemas selama prosedur
 TTV dalam batas  Erikan keamanan
normal dan kurangi rasa
 Aktivitas takut pasien
menunjukkan  menggunakan
berkurangnya cemas tehnik relaksasi

2 Intoleransi aktivitas  Energy conservation NIC

50
 berhubungan dengan  Activity tolerance  Activity therapay
kelemahan/keletihan  Self care : ADLs
Intervensi
Kriteria hasil :
 Kolaborasi
 Berpartisipasi dalam dengan tenaga
aktivitas fisik tanpa rehabilitas medic
disertai peningkatan dalam
tekanan darah, nadi dan merencanakan
RR program terapi
 Mampu melakukan yang tepat
aktivitas sehari hari  Bantu pasien
secara mandiri untuk
Mampu berpindah dengan mengidentivikasi
aktivitas yang
atau tampa bantuan alat
mampu dilakukan
 Bantu pasien
untuk
mendapatkan alat
batuan aktivitas
seperti kursi roda,
kre
 bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan

K. Monitoring klien
TD : 130/90
S :38,6
RR :28x/i
N :90x/i
L. Evaluasi hasil akhir
No Diagnose Intervensi Evaluasi
1 Ansietas berhubungan  Menjelaskan semua S : pasien
dengan kurangnya prosedur dan apa yang mengatakan takut
pengetahuan tentang dirasakan selama prosedur O : pasien tampak
penyakit  Memberikan keamanan dan cemas
kurangi rasa takut pasien A : ansietas

51
  Menggunakan tehnik P: intervensi
relaksasi dilanjutkan
2 Intoleransi aktivitas  Mengkolaborasi dengan S : pasiem
berhubungan dengan tenaga rehabilitas medic mengatakan susah
distensi abdomen dalam merencanakan untuk bergerak
program terapi yang tepat O : pasien tampak
 membantu pasien untuk kesuitan beraktivitas
mengidentivikasi aktivitas ADls pasien dibantu
yang mampu dilakukan keluarga
 membantu pasien untuk A : intoleransi
mendapatkan alat batuan aktivitas
aktivitas seperti kursi roda, P : intervensi
kre dilanjutkan
 membantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan

52