Anda di halaman 1dari 2

PENCATATAN SIPIL

WARGA NEGARA INDONESIA

S E R U I

KUTIPAN

AKTA KELAHIRAN
No. .?$?./J98.9 -7-7

J ' ^ ) V
D a r i daftar U M U M tentang kelahiran

menurut .1220 nomr 7^1 70 1927 5f& .77-.


? d { _ ----- S E -—

ternyata, bahwa d i T r-.-, n t n - m - m . a . S . 2.. II .L. t w « p a d a tanggal

--rrrrr.-r-r....T.I..Q.A.„.vT..U.K..T.....r..r..r-rr seribu sembilan ratus

'UU.U1UJLUAVMU „telah lahir :

F %> $ R I A -r-
Anak perempuan d a r i Suami I s t e r i •:

_ ABDUL KADIR ^ N D R T

K u t i p a n i n i sesuai dengan keadaan pada h a r i i n i .

J S . . e . r . i , . T r . - r r , tanggal.D.UA.EOTiTO.EHPAK

seribu sembilan ratus . 0 ^ ? A N . P U L U H . .SHffilLAN.

Kepala K a n t o r Catatan S i p i l /

D r s o YAN F I E T E R AYORBABA
N I P . 010097500,-