HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

ANEURISMATICA

JUAN FRANCISCO BARRETO STEIN

MEDICO NEUROCIRUJANO
CMP: 55022 RNE: 31508
SERVICIO DE NEUROCIRUGIA
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ANEURISMATICA
Definicion:
• Sangrado en espacio
aracnoideo (cisternas,
ventriculos) debido a
ruptura de aneurisma
intracraneal.
ESPACIO ARACNOIDEO
CISTERNAS
CISTERNAS
CISTERNAS
CISTERNAS
 GENERALIDADES
• En el Perú, los datos nacionales del
Ministerio de Salud sobre mortalidad,
indican que la enfermedad cerebro-
vascular, por todas las causas,
representa el 4,5% de los
fallecimientos registrados
• En términos generales se considera
que la HSA primaria representa del 8
al 10% de todas las enfermedades
vasculares cerebrales agudas
 GENERALIDADES
• Existe una preponderancia
del sexo femenino sobre el
masculino en un factor de 1,3
a 1,6.
• Es mayor entre la quinta y
sexta década de vida, pero en
general están aumentando
los casos de pacientes mas
jovenes
 GENERALIDADES
• Otras causas no
aneurismáticas:
Ruptura de
Malformacion
Arteriovenosa, Ruptura
de Fistula (Shunt)
Arteriovenosa,
idiopático, otros
 FACTORES DE PREDISPOSICION
• Tabaco
• Familiar de primer grado con antecedente de
Aneurisma Intracraneal
• Enfermedades de tejido conectivo y elástico
• Enfermedad Quistica Renal
• Geneticos incluidos Sindromes
• Hipertension Arterial
• Sexo Femenino
• Clasicamente: Edad entre 40 – 60 años.
• Otros: Alcohol, cocaína, Anfetaminas,
Traumatismos penetrantes craneales, Infecciones
Sistemicas (HIV, Sifilis, Micosis)
 FISIOPATOLOGIA
• Defecto capa media y elastica.
• Destruccion membrana elastica
interna, fuerzas hemodinamicas e
inflamatoria en partes de
bifuracion o ramas
• Debilidad focal pared
• Capa intima protruye solo
cubierto por adventicia
• Saco crece y se rompe
• Sangre al espacio subaracnoideo y
a veces ventricular
 FISIOPATOLOGIA
Respuesta temprana:
• Alteracion de barrera
hematoencefalica
• Respuesta Inflamatoria y stress
oxidativo
• Agregacion plaquetaria y cascada
coagulacion
• Daño cerebral e isquemia
• Disminuye flujo sanguineo cerebral
• Aumenta presion intracranial
• Se genera respuesta sistemica:
Sistema neuroendocrine y
nervioso simpatico
 FISIOPATOLOGIA
Respuesta sistémica: Afecta:
Pulmones (edema pulmonar,
síndrome de dificultad
respiratoria),
Corazón (arritmias, alteraciones
de la contractilidad)
Equilibrio hidroelectrolítico
Otros: síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica
FISIOPATOLOGIA
 FISIOPATOLOGIA
• Lesion tardía de la
hemorragia subaracnoidea
presenta deterioro
neurológico debido a la
isquemia cerebral que
aparece en un tercio de los
pacientes 3–14 días después
de la hemorragia.
TIPOS DE ANEURISMAS
ANEURISMA ROTO VS NO ROTO
 ANEURISMA SACULAR

• Dilatacion de una parte de la arteria.

• Forma de hongo con cuello como base y un saco o domo, algunos les
denominan en forma de Berry.
• Suele estar cerca en bifurcaciones o ramificaciones
• Son los mas frecuentes
 ANEURISMA FUSIFORME
(CIRCUNFERENCIAL)
• Dilatación de toda la
pared de la arteria
• Forma alargada y
usualmente tortuosa
• Varía en diámetro y
longitud
• No posee un cuello
definido
• No suele estar en
bbufuracion
• Efecto de masa
• Contienen Trombos
 ANEURISMA AMPOLLA (BLISTER)
• Dilatacion
forma de
ampolla de
cuello ancho
usualmente no
cercano a
ramificaciones
• Muy friables
 ANEURISMA TRAUMATICO
• Asocia
inflamación
por
traumatismo
ANEURISMA CON ATEROESCLEROSIS
• Placas de ateroma
 ANEURISMA MICOTICO
• Infeccioso
 PSEUDOANEURISMA
• Si la íntima y la
media están
rotas y la
dilatación es a
expensas de la
adventicia
 ANEURISMA DISECANTE
• Con ruptura o no de
capa intima se
produce un
hematoma intravaso
que va
expandiéndose
 ANEURISMAS
• Solitarios (70 % a 75 %) o
• Constituir lesiones vasculares múltiples (25 %
a 30 %).
 CLASIFICACION DEANEURISMAS
• Aneurisma muy pequeño: < 3
mm (Infundibulo?)
• Aneurisma pequeño: > 3 a < 11
mm
• Aneurisma grande: > 11 a < 25
mm
• Aneurisma gigante: > 25 mm
 ANEURISMA COMPLEJO
• Configuracion
• Cuello Ancho
• Ramas salientes de aneurisma
• Arteria de origen incluida en el aneurisma
• Estructura de pared tipo Aneurisma
disecante o tipo blister
• Calcificacion de pared
• Trombo Intraluminal
• Ausencia de Circulacion Colateral
• Adherido a parenquima, tronco encefalico,
nervios
• Hueso craneal de base de craneo que lo
hace poco accesible
• Tratamiento previo
• Aneurisma Gigante
 UBICACION
• Origen de la arteria comunicante
posterior a partir de la arteria carótida
interna Car7 (35 39%)
• Complejo de la arteria comunicante
anterior (36 %),
• Arteria cerebral media (20 %),
• Arteria cerebral anterior distal (A3 en
adelante) (10%)
• Arteria basilar resto de las arterias de
la circulación posterior y Arteria
cerebral anterior proximal A1 (5%).
 CUADRO CLINICO
Frecuente:
• Dolor de cabeza muy intenso
(Cefalea): “El peor dolor de cabeza de
la vida”. Cefalea en trueno
(Thunderclap)
• Vomito
• Trastorno del Sensorio
• Signos meníngeos: Rigidez de Nuca,
 CUADRO CLINICO
Menos frecuente:
• Nausea
• Signos de Kernig, Brudzinski y afines
• Deficit motor
• Deficit sensitivo
• Deficit visual
• Cambios neuroendocrinos
• Crisis Convulsiva
• Paresia de Nervio Craneal: III
(Midriasis, Blefaroptosis)
• Paresia de Nervio Craneal VI
• Posicion gatilllo de fusil
• Cefalea centinela
DIAGNOSTICO
 DIAGNOSTICO DE LA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
PUNCION LUMBAR
• Puncion Lumbar con
estudio de Liquido
Cefalorraquideo(LCR):
Xantocromico o
Hematico no
traumático.
• Mayor a 30% de
Crenocitos.
• Entre 6-12 horas
hasta 2 semanas.
• Se hace en caso TEM
no concluyente.
TOMOGRAFIA (TEM CEREBRAL SIN
CONTRASTE): De eleccion
DIAGNOSTICO DE LA ETIOLOGIA
ANEURISMATICA
ANGIOTEM 3D CON CONTRASTE
CEREBRAL
ANGIORESONANCIA CEREBRAL
 PANANGIOGRAFIA CEREBRAL:
GOLD STANDARD

• Bajo anestesia guiado con Arco en C u O móvil flexible y paciente en decúbito dorsal
• Acceso arterial femoral por Puncion con Tecnica de Seldinger Modificada
• Navegacion endovascular e inyección de contraste iodado
• Diagramacion de árbol vascular en pantalla
PANANGIOGRAFIA CEREBRAL
CLASIFICACIONES MAS
FRECUENTES
 CLINICA:
HUNT HESS (Signos y síntomas) Y WFNS
(Glasgow y focalidad)

• Leve: I, II y III, Grave (Pobre): IV, V

TOMOGRAFICA: FISHER

Probabilidad de Vasoespasmo: Mayor en Grado III

Escala modificada de Fischer
 PUNTUACION VASOGRADE
• Combinacion de WFNS y la escala modificada
de Fisher
• Estratifica a los pacientes en riesgo de
isquemia tardía :
• • VASOGRADE verde –Fisher modificado 1 o 2
y WFNS 1 o 2
• VASOGRADE amarillo -Fisher modificado 3 o
4 y WFNS 1, 2 o 3
• VASOGRADE rojo -WFNS 4 o 5
 OTRAS VALORACIONES
• Medidas:
 OTRAS VALORACIONES
Medidas morfológicas:
• Aspect Ratio: Mayor a 1,2 - 1,38 No rotos y Mayor a
1,6 en rotos se asocia a mayor riesgo de ruptura
• Cuello Ancho: Mayor a 4.0 mm. Debrun: Domo/Cuello:
<2.0:
• Principio Drake: 1,5 x diámetro de cuello: Valora Clip
TRATAMIENTO MEDICO
 MANEJO MEDICO
• Unidad de neuromonitoreo: Unidad de Cuidados
Criticos: Intensivos o de Emergencia.
• Evitar estimulos sonoros, visuales y psicológicos
perturbadores.
• Cabecer 30°
• Reposo absoluto
• Evitar vaslsalva
• Acceso venoso: Cateter venoso Central
• Medicion de Flujo urinario: Sonda Urinaria
• Evitar hipertermia (Mantener temperatura: 37,2ºC o
menos)
• Medias antitromboticas
• En caso no haya tolerancia oral: Sonda Nasogastrica
• Si Escala Coma Glasgow ≤ 8 puntos o parámetro
motor de dichaescala ≤ 4) o criterios respiratorios
(insuficiencia respiratoria, taquipnea, trabajo
respiratorio excesiv): Intubacion
 MANEJO MEDICO
• Analgesia farmacologica: AINES, Opioides
• Antiemeticos: Dimenhidrinato
• Anticonvulsivante si requiere: Acido Valproico,
Fenitoina, Levetiracetam, Benzodiazepinicos.
• Antiulceroso: Ranitidina, Omeprazol.
• Antagonista de calcio: Nimodipino hasta el dia 21
• Fluidoterapia: Cristaloide: Cloruro de Sodio 0.9%:
Euvole mia (presión venosa central entre 5 y
8mmHg)
• Laxantes: Lactulosa
• Ansioliticos: Benzodiazepinas
• Si edema cerebral: Osmoterapia (Manitol o
Solucion Hipertonica)
• Otros: Acido Tranexamico (menor a 72 horas: 6
gr7dia), Magnesio, Estatinas
 MANEJO MEDICO
• Manejo de Electrolitos: Sodio (Cloruro
Sodio 20%) y Potasio (Cloruro Potasio
20%). Mantenerlos a niveles normales.
• Normoglicemia
• Hemoglobina mayor a 10.
• Mantener presión arterial sistólica menos
de 160 mmHg: Usar Labetalol o
Nitroprusiato
• Mantener presión arterial media 90 – 110
mmHg
• Mantener Presion de perfusión cerebral
mayor a 70mmHg
• Examen de orina: Tratar infección urinaria
COMPLICACIONES
 RESANGRADO
• Incidencia de resangrado en
las primeras 24 horas: 9–17
%, y de ellos el 50–90 %
ocurre en las primeras 6
horas.
• Seguido de un incremento
diario del 1–2 % en los 14
días siguientes, hasta llegar
al 50 % a los 6 meses del
evento inicia
• Nuevo deterioro neurológico,
crisis convulsiva
 VASOESPASMO
• Dia 4 -5 con
máximo pico en
dia 7 y se
extiende hasta
21 días.
• Clinico:
Focalizacion,
Deterioro
Neurologico,
Fiebre
VASOESPASMO RADIOLOGICO:
PANANGIOGRAFIA CEREBRAL
VASOESPASMO ULTASONOGRAFICO:

DOPPLER TRANSCRANEAL
 VASOESPASMO ULTASONOGRAFICO:
DOPPLER TRANSCRANEAL

• Nota: Algunos autores denominan de acuerdo Velocidad Media (Mean

velocity): Leve: 120 – 180, Moderada: 180 – 200, Severa: Mayor a 200
 INFARTO CEREBRAL (ISQUEMIA
CEREBRAL TARDIA)
• Focalizacion o disminución de
por lo menos 2 puntos en la
Escala de coma de Glasgow que
dura por lo menos 1 hora, no es
aparente inmediatamente
después de la oclusión del
aneurisma y no es atribuible a
otras causas (eg, hiponatremia,
fiebre).
• Días 4.º y 14.º
• Puede existir sin vasoespasmo
 HIDROCEFALIA
• Aguda por obstrucción de sistema ventricular por la sangre
extravasada o tardíamente nsidiosa por transtorno en la
absorción de líquido cefalorraquídeo
• Aguda (0-3 días), subaguda (4-13 días) o crónica (≥ 14 días).
• Mas frecuente aguda.
 HEMORRAGIA VENTRICULAR
• Puede generar hidrocefalia
 HEMORRAGIA (HEMATOMA)
CEREBRAL LOBAR
• Aneurismas
Cerebral Media
o Comunicante
Anterior
• Deterioro
neurológico,
focalización,
crisis convulsiva
HEMATOMA SUBDURAL

• Raro
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
 MICROCIRUGIA ABIERTA:
PINZAMIENTO o LIGACION (CLIPAJE)

-Alta morbimortalidad,
-Mayor eficacia de obliteración
-Menor recidiva
-Ideal en Aneurismas de Circulacion Anterior: Carotida, Cerebral Anterior y
Media, No complejos, y en Paciente sin afectación sistémica significativa
 MICROCIRUGIA ABIERTA:
PINZAMIENTO o LIGACION
(CLIPAJE)
Precoz (Antes de 48 -
72 horas):
• Especialmente en
Grado Bajo: Escala
HH o WFNS: I, II
• III (Controversial)
 MICROCIRUGIA ABIERTA:
PINZAMIENTO o LIGACION
A favor de cirugía precoz:
(CLIPAJE)
• a. Si éxito, disminuye riesgo
de resangrado
• b. Con cirugía hecha el
enfoque esta en tratar el
vasoespasmo.
• c. Permite el lavar cisternas
basales con extracción de
coágulos, lográndose una
mejor circulación de líquido
cefalorraquídeo y una
disminución del riesgo de
hidrocefalia.
 MICROCIRUGIA ABIERTA:
PINZAMIENTO o LIGACION
(CLIPAJE)
En contra de cirugía precoz:
• Cirugía mucho más dificultosa y
con mas complicaciones por
hipertensión endocraneana, el
edema cerebral, parénquima
friable y los coágulos densos en
cisternas.
• Incremento del edema y generar
contusión parenquimal post
cirugía.
• Mayor posibilidad de
vasoespasmo postoperatorio.
• Riesgo de rotura aneurismática
intraoperatoria es mucho mayor.
 MICROCIRUGIA ABIERTA:
PINZAMIENTO o LIGACION
(CLIPAJE)
Tardio (De 10 días en adelante):

• Niveles IV y V de Hunt & Hess,

malas condiciones médicas
sistémicas, aneurismas
complejos, gigantes, o del
sistema vertebrobasilar, gran
edema cerebral, o presencia de
vasoespasmo importante en la
angiografía
 EMBOLIZACION ENDOVASCULAR

• Puede ser guiado con STENT regular o Diversor de flujo

• Suele asociar uso coadyuvantes de Antiagregantes plaquetarios orales
• Menor morbimortalidad
• Ideal en pacientes adultos mayores con comorbilidades y afectación sistémica,
Aneurismas de Circulacion vertebrobasilar, complejos, Cuellos no anchos.
• Mayor recidiva
EMBOLIZACION ENDOVASCULAR
 COLOCACION DE SISTEMA DE
DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
 TRATAMIENTO DE VASOESPASMO
Medico:
• Normovolemia
• Hemodilucion
• Hipertension: PAM mayor a 110
mmHg

Endovascular: Si falla tratamiento

medico
• Inyeccion de Nimodipino
• Angioplastia colocacion balón o
STENT
GRACIAS