Nama :

Usia :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. Apakah menurutmu rokok itu berbahaya?

a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu

2. apakah jika mengkonsumsi rokok dapat menyebabkan kecanduan?

a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu

3. Apakah Zat nikotin yang terdapat pada rokok dapat membuat seseorang dapat
berkonsentrasi dengan baik?
a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu

4. apakah kamu tahu bahwa mengkonsumsi rokok dalam waktu yang lama dapat
mengakibatkan kanker paru?
a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu

5. Apakah Nikotin pada rokok merupakan zat utama yang dapat menyebabkan sesorang
terkena kanker?
a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu

6. Apakah menurutmu ada hubungan antara merokok dan penyakit darah tinggi?
a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu

7. Apakah rokok filter lebih berbahaya daripada rokok non-filter?

a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu

8. Dapatkah rokok non-filter menyebabkan gigi kuning?

a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu

9. Apakah sistem kekebalan pada tubuh tidak terganggu bila menghirup asap rokok?
a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu

10. apakah mengkonsumsi rokok filter dapat menghindarkan resiko terkena kanker paru?
a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu