A. Gambaran Umum
Puskesmas kecamatan .................... terletak di pusat kota kecamatan . Letaknya yang relatif
strategis, berdekatan dengan jalan raya, dan instansi/ kantor lain seperti kantor Kecamatan,
Sampai akhir tahun 2014 Puskesmas .................... masih membawahi 5 Puskesmas Pembantu,
17 Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD), dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif,
kuratif.
Puskesmas .................... memiliki karyawan sebanyak ..... orang, terdiri dari terdiri
dari ........ dokter umum, ................... dokter gigi, ........... perawat, ......... bidan
Puskesmas, ...............bidan desa, ................... Asisten Apoteker, ............... tenaga
analis, ................... tenaga gizi, ............. orang sanitarian, ............. orang Sarjana
42
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
B. Kebijakan Mutu.
VISI
Menjadi Puskesmas pusat pelayanan kesehatan bermutu, untuk mendukung
kemandirian Puskesmas dalam mendukung Kecamatan Sehat.
MISI
1. Menjadi Pusat Pelayanan yang berwawasan kesehatan di wilayah kerja
2. Memberikan pelayan kesehatan dasar paripurna, bermutu, dan terjangkau
kepada seluruh lapisan masyarakat
3. Meningkat kan kinerja dan kompetensi seluruh petugas
4. Meningkatkan sarana dan prasarana yang memadai
5. Membina peran serta masyarakat
6. Membudayakan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), pada seluruh lapisan
masyarakat
KEBIJAKAN MUTU
Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh karyawan berkomitmen
untuk:
1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara
terus menerus.
2. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan
informasi.
3. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan efesien.
F. Persyaratan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses
bisnis
44
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
45
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
G. Persyaratan Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
Kinerja,
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
b. Ketua Tim Mutu.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar Prosedur Operasional
(SPO) pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas,
c. Koordinator Pelayanan Klinis/Yanis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan
Pananggung jawab UpayaPuskesmas
1) Menyusun dan mengendalikan SPO dan dokumen lain yang berkaitan
dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya, termasuk
aktifitas perubahannya .
2) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu UpayaPuskesmas.
3. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Tingkat 1 Pedoman Mutu
46
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
H. Komitmen Manajemen.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan
di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
47
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
I. Kebijakan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
Puskesmas
48
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
J. Perencanaan Mutu.
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian
untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-masing
fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas .
c.Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
49
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
L. Tinjauan Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan
Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
51
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal – hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan
Manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas serta seluruh pelaksana,
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-
kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen
dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen
Mutu .
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
4. Dokumen Terkait
SPO Telaah mutu dan kinerja,
52
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari
Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk memelihara
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing -masing
unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan
terus - menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
d. SPO pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan Lingkungan
kerja.
e. Daftar Inventaris,
53
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
O. Prasarana
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas
a. Kepala Puskesmas
54
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
4. Dokumen Terkait,
1) SPO pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SPO pemeliharaan sarana dan prasarana.
P. Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit
kerja.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga
kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
4. Dokumen Terkait
a. SPO Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
55
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
57
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
T. Analisis Data.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan pelayanan Puskesmas,
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
c. Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisis
data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas,
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas
3. Kebijakan:
a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk
58
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
U. Perbaikan Berkesinambungan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan koreksi
dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan
knerja Puskesmas,
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan
pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing –
masing sesuai SPO tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja
di unit kerja masing-masing.
3. Kebijakan Puskesmas
59
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
60
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
...........................................................
NIP. ....................................................
61