SOP KMB Sahlan-1 PDF
SOP KMB Sahlan-1 PDF
1
PEMERIKSAAN FISIK
No Kegiatan Cheklist
1 2
Kepala
1 Persiapan alat
- Penlight
- Handscoen
2. Persiapan Klien
1. Beritahukan klien tentang tujuan prosedur yang akan dilakukan
2. Atur posisi klien senyaman mungkin
3. Anjurkan klien untuk melepas penutup kepala, kacamata, dll,
4. Perhatikan privasi klien
Pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Pakai handscoen (terutama jika terdapat luka/lesi di kepala)
3. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar yang lembut menggunakan
ujung jari, lakukan mulai dari depan turun ke bawah melalui garis tengah
kemudian palpasi setiap sudut garis kepala
4. Rasakan apakah terdapat benjolan/massa, tanda bekas luka,
pembengkakkan, nyeri tekan, dll. Jika hal tersebut ditemukan, perhatikan
ukuran, konsistensi, posisinya
5. Bersihkan dan rapikan alat pada tempatnya
6. Cuci tangan
Evaluasi
Validasi Perasaan klien
7. Dokumentasi
- Catat hasil dan respon klien
- Catat nama perawat dan waktu melakukan tindakan
No Kegiatan Cheklist
1 2
Persiapan alat
- Penlight
- Kartu Snellen
- Handscoen
Persiapan Klien
1. Beritahukan klien tentang tujuan prosedur yang akan dilakukan
2. Atur posisi klien senyaman mungkin
2
3. Anjurkan klien untuk melepas penutup kepala, kacamata, dll,
4. Perhatikan privasi klien
Pelaksanaan
Persiapan perawat
Cuci tangan
Inspeksi
Kelopak Mata
1. Anjurkan klien melihat lurus ke depan
2. Bandingkan mata kiri dan kanan, inspeksi posisi dan warna kelopak mata
3. Anjurkan klien memjamkan matanya
4. Amati bentuk dan keadaan kulit kelopak mata serta pada pinggir kelopak
mata dan catat setiap kelainan yang ada
5. Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata dan posisi bulu mata
6. Minta klien membuka mata, inspeksi kelopak mata bawah
Konjungtiva dan Sklera
1. Anjurkan klien untuk melihat lurus ke depan
2. Tarik kelopak mata bagian bawah ke bawah dengan menggunakan ibu jari
3. Gunakan sarung tangan jika ada secret di kelopak mata
4. Amat keadaan konjungtiva dan kantung konjungtiva bagian bawah, catat
jika tedapat nfeksi, pus, atau warnanya tidak normal/anemis
5. Jika diperlukan, amati konjungtiva bagian atas, yaitu dengan membuka
atau membalik kelopak mata atas dengan posisi pemeriksa berdiri di
belakang klien
6. Amati warna sclera ketika mengamati konjungtiva
Kornea
1. Berdiri di sisi klien, lalu dengan cahaya tidak langsung, inspeksi
kejerniahan dan tekstur kornea
2. Lakukan uji sensitivitas kornea dengan menyentuhkan gulungan kapas
steril untuk melihat reaksi berkedip
Pupil dan Iris
1. Pegang kepala dan dagu klien agar tidak bergerak
2. Inspeksi ukuran, bentuk, keselarasan pupil dan reaksi terhadap cahaya
Uji reflex pupil terhadap cahaya
Dengan memakai penlight, sinari pupil klien dari arah samping
Amati mengecilnya pupil yang terkena sinar
Lakukan pada pupil yang lain
Bandingkan pengecilan pupil pada kedua mata
Pergerakan Bola Mata
Anjurkan klien untuk melihat lurus ke depan
Amati kedua bola mata apakah diam atau nistagmus (pergerakan secara
spontan)
Amati bentuk, frekuensi (cepat/lambat) amplitude (luas/sempit) bola
mata, jiak ditemukan nistagmus
Amati apakah kedua mata memandang lurus ke depan atau salah satu
deviasi (strabismus)
Luruskan jari telunjuk dan dekatkan pada klien dengan jarak 15-30 cm
Instruksikan klien agar mengikuti gerakan jari pemeriksa ke 8 arah
3
tatapan utama, yaitu atas dan bawah, kanan dan kiri, diagonal ke atas dan
diagonal ke bawah
Jaga agar jari telunjuk tetap pada lapang pandang penglihatan normal
Medan Penglihatan
1. Pemeriksa berdiri di depan klien kira-kira 60 cm
2. Tutup mata yang tidak diperiksa (pemeriksa maupun klie)
3. Instruksikan klien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada
satu titik pandang
4. Gerakkan jari pada jarak yang sebanding dengan panjang lengan di luar
lapang penglihatan
5. Minta klien untuk memberitahu pemeriksa jika ia melihat jari pemeriksa
6. Perlahan tarik jari pemeriksa mendekat. Jaga jari agar selalu di tengah
antara pemeriksa dengan klien
7. Kaji mata sebelahnya
Palpasi Mata
1. Anjurkan klien untuk memejamkan mata
2. Palpasi kedua mata dengan jari telunjuk di atas kelopak mata sisi kiri dan
kanan
3. Dengan menekan-nekan bola mata, periksa konsistensinya dan
perhatikan adanya nyeri tekan
4. Bersihkan dan rapikan alat di tempat semula
5. Cuci tangan
6. Validasi perasaan klien
7. Dokumentasi
- Catat hasil dan respon klien
- Catat nama perawat dan waktu melakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Telinga
No Kegiatan Cheklist
1 2
1 Persiapan alat
- Garpu tala
- Spekulum telinga
- Lampu kepala
2. Persiapan Klien
1. Beritahukan klien tentang tujuan prosedur yang akan dilakukan
2. Atur posisi klien senyaman mungkin
3. Anjurkan klien untuk melepas penutup kepala, kacamata, dll,
4. Perhatikan privasi klien
4
5. Lakukan palpasi dengan memegang telinga menggunakan jari telunjuk
dan jempol
6. Palpasi kartilago (tulang rawan) telinga luar secara sistematis, yaitu dari
jaringan lunak ke jaringan keras, perhatikan jika ada nyeri
7. Lakukan penekanan pada area tragus ke dalam dan tulang telinga di
bawah daun telinga
8. Bandingkan telinga kiri dan kanan
9. Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara :
Pada orang dewasa pegang daun telinga dan perlahan-lahan tarik daun
telinga ke atas dank e belakang sehingga lurus dan menjadi mudah
diamati dan pada anak-anak tarik daun telinga ke bawah
10. Periksa adanya peradangan, perdarahan, atau kotoran/serumen pada
lubang telinga
Pemeriksaan Pendengaran
Menggunakan Bisikan
1. Atur posisi klien berdiri membelakangi pemerisa pada jarak
4 - 6 meter
2. Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga
3. Bisikkan kata misalnya “tujuh enam”
4. Minta klien untuk mengulangi kata yang didengar
5. Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama
6. Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien
Test Rinne
1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke benda yang keras
2. Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien di salah satu
telinga klien
3. Anjurkan klien untuk memberitahu pemeriksa jika ia tidak merasakan
getaran lagi
3. Dengan cepat dekatkan garpu tala ke telinga pemeriksa dan dengarkan
apa masih terdengar bunyi atau tidak
4. Lakukan dengan telinga satunya
Test Weber
1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke benda yang keras
2. Letakkan garpu tala ke puncak kepala klien
3. Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua
telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga
4. Catat hsil pemeriksaan tersebut
Pemeriksaan Hidung
No Kegiatan Cheklist
1 2
1 Persiapan alat
- Spekulum hidung
- Penlight
- Handscoen (jika perlu)
2. Persiapan Klien
5
1. Beritahukan klien tentang tujuan prosedur yang akan dilakukan
2. Atur posisi klien senyaman mungkin
3. Perhatikan privasi klien
No Kegiatan Cheklist
1 2
1 Persiapan alat
- Penlight
- Spatel lidah
- Kasa
- Handscoen
2. Persiapan Klien
1. Beritahukan klien tentang tujuan prosedur yang akan dilakukan
2. Atur posisi klien senyaman mungkin
3. Perhatikan privasi klien
6
4. Amati bibir klien, observasi warna, kesimetrisan, kelembapan dan apakah
terdapat kelainan congenital, bibir sumbing, pembengkakkan, lesi atau
ulkus
5. Instruksikan klien untuk membuka mulut
6. Dengan memakai penlight, sinari bagian dalam mulut, pakai spatel lidah
dan tekan lidah, keadaan mati gigi klien
7. Amati keadaan gigi, jumlah, warna, ukuran, kebersihan, karies, dll
8. Amati keadaan gusi akan adanya lesi, massa, atau perubahan warna
9. Amati semua bagian mulut termasuk selaput lendir mulut dengan
memeriksa warna, sekresi, adanya perdarahan, peradangan maupun
ulkus
10. Observasi kebersihan mulut
11. Minta klien untuk mengeluarkan lidahnya, amati kesimetrisan, warna
atau adanya kelainan pada lidah
12. Tarik lembut bibir bawah menjauhi gigi dengan menggunakan jari yang
terpasang handscoen. Inspeksi mukosa terhadap warna, tekstur, hidrasi,
dan lesi
13. Beri klien kesenpatan untik beristirahat jika klien lelah
14. Anjurkan klien untuk membuka mulutnya sambil mengangkat kepala
sedikit ke belakang untuk menginspeksi faing. Anjurkan klien berkata
‘ah”. Amati faring terhadao kesimetrisan ovula. Periksa tonsil terhadap
perubahan warna atau tanda-tanda peradangan
Palpasi Mulut
1. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien
2. Anjurkan klien membuka mulut, pemeriksa memakai handscoen
3. Pegang pipi dengan menggunakan jari tangan. Lakukan palpasi secara
sistematis dan kaji adanya tumor, pembengkakkan atau nyeri
4. Letakkan kedua tangan di daerah maksilla dan mandubula, anjurkan klien
untuk melakukan gerakan mengunyah. Perhatikan kekuatan oto
mandibula dan maksilla sama pada kedua sisi
5. Validasi perassan klien
6. Catat hasil pemeriksaan dan respon klien
7. Catat nama perawat dan wakru melakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Leher
No Kegiatan Cheklist
1 2
1 Persiapan alat
- Handscoen
2. Persiapan Klien
1. Beritahukan klien tentang tujuan prosedur yang akan dilakukan
2. Atur posisi klien senyaman mungkin
3. Perhatikan privasi klien
Pelaksanaan
1. Cuci tangan
7
2. Pakai handscoen
3. Anjurkan klien untuk melepaskan benda apapun yang terdapat di leher
4. Amati bentuk leher, warna kulit, adanya lesi, atau pembengkakkan.
Lakukan pengamatan secara sistematis mulai dari garis tengah sisi depan
leher, samping dan belakang
5. Inspeksi kelenjar tiroid dengan menginstruksikan klien untuk meneln dan
amati pergerakan kelenjar tiroid. Normalnya, kelenjar tiroid tidak dapat
dilihat kecuali pada orang yang kurus.
6. Minta klien untuk memfleksikan leher dengan dagu ke dada,
hiperekstensikan leher sedikit ke belakang dan gerakkan menyamping ke
masing-masing sisi leher untuk menguji kekuatan otot-otot
sternokleidomastoideus dan trapezius.
7. Untuk memeriksa nodus limfe, anjurkan klien untuk santai dengan leher
sedikit fleksi ke depan atau mengarah ke sisi pemeriksa untuk
merelaksasikan otot-otot
8. Gunakan bantalan ketiga jari tangan dan palpasi masing-masing jaringan
limfe dengan gerkan memutar
9. Periksa denyut arteri jugularis di kedua sisi leher
10. Validasi perassan klien
11. Catat hasil pemeriksaan dan respon klien
12. Catat nama perawat dan wakru melakukan pemeriksaan
No Kegiatan Cheklist
1 2
1 Persiapan alat
- Stetoskop
- Handscoen (jika perlu)
2. Persiapan Klien
1. Beritahukan klien tentang tujuan prosedur yang akan dilakukan
2. Atur posisi klien senyaman mungkin
3. Perhatikan privasi klien
8
2. Anjurkan klien untuk menarik napas
3. Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan kiri
4. Kemudian pemeriksa berdiri di belakang klien, letakkan tangan ke sisi dada
lateral kien, perhatikan getaran ke samping sewaktu klien bernapas.
5. Letakkan kedua tangan pemeriksa di punggung klien (ibu jari diletakkan
sepanjang penonjolan spina setinggi tulang rusuk ke 10 dengan jari-jari
harus terletak ± 5 cm terpisah dengan ibu jari pada spina dan jari lain ke
lateral)
6. Anjurkan klien untuk mengambil napas dalam dan observasi pergerakan
ibu jari
7. Bandingkan gerakan kedua sisi dinding dada
Perkusi
1. Atur posisi klien terlentang di atas tempat tidur
2. Untuk perkusi paru anterior, perkusi dimulai dari atas klavikula ke bawah
spasium interkostalis dengan interval 4-5 cm mengikuti pola sistematik.
3. Bandingkan sisi kiri dan kanan
4. Anjurkan posisi klien duduk atau berdiri
5. Untuk perkusi paru posterior, lakukan perkusi mulai dari puncak paru ke
bawah
6. Bandingkan sisi kiri dan kanan
7. Lakukan perkusi dan bandingkan suara yang dihasilkan antara suara sonor
dan redup (sonor dihasilkan oleh perkusi paru dan redup dihasilkan oleh
perkusi jantung)
Auskultasi
1. Gunakan stetoskop untuk melakukan perkusi paru
2. Letakkan diafragma stetoskop dengan kuat pada kulit area intercosta
3. Instruksikan Klien untuk mengambil napas dalam
4. Dengarkan bunyi paru saat ekspirasi dan inspirasi (bunyi paru normal
adalah bronchovesikular)
5. Bandingkan suara di kedua sisi paru-paru
6. Validasi perasaan klien
7. Catat hasil pemeriksaan dan respon klien
8. Catat nama perawat dan waktu melakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Abdomen
No Kegiatan Cheklist
1 2
1 Persiapan alat
- Stetoskop
- Handscoen (jika perlu)
2. Persiapan Klien
1. Beritahukan klien tentang tujuan prosedur yang akan dilakukan
2. Atur posisi klien senyaman mungkin
3. Perhatikan privasi klien
9
Inspeksi
1. Anjurkan klien untuk membuka baju sampai sebatas pinggang
2. Atur posisi klien tidur terlentang dengan kedua kengan di sisi tubuh klien
3. Amati bentuk abdomen secara umum, warna, kulit, kasimetrisan, retraksi,
benjolan, dll
4. Amati pergerakan kulit abdomen saat inspirasi dan ekspirasi
s
1. Letakkan sisi diafragma stetoskop di atas kuadran kanan pada area sekum
2. Beri tekanan yang ringan pada diafragma dan anjurkan klien untuk tidak
bicara
3. Dengarkan bising usus, perhatikan frekuensi dan durasinya
4. Jika bising usus tidak terdengar, lakukan pemeriksaan sistematis di setiap
sisi dinding abdomen
Perkusi
1. Mulailah perkusi mulai dari kuadran kiri bawah kemudian bergerak searah
jarum jam
2. Perhatikan reaksi klien dan catat jika ada keluhan
3. Perhatikan bunyi perkusi antara timpani atau redup (timpani menandakan
organ yang berisi udara seperti gaster dan suara redup dihasilkan oleh
organ yang lebih keras seperti hepar)
Palpasi
1. Lakukan palpasi mulai dari palpasi ringan sampai palpasi dalam
2. Lakukan palpasi di setiap kuadran/daerah abdomen
3. Letakkan jari tangan di atas abdomen dan tekan ke bawah secara ringan
sedalam 1 cm
4. Perhatikan wajah klien saat melakukan palpasi apakah klien meringis atau
tidak
5. Perhatikan apakah terdapat massa saat melakukan palpasi di abdomen
6. Hepar berada di kuadran kanan atas abdomen. Lakukan palpasi dalam
untuk memeriksa hepar.
7. Untuk perkusi paru posterior, lakukan perkusi mulai dari puncak paru ke
bawah
8. Bandingkan sisi kiri dan kanan
9. Validasi perasaan klien
10. Catat hasil pemeriksaan dan respon klien
11. Catat nama perawat dan waktu melakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
No Kegiatan Cheklist
1 2
1 Persiapan alat
- Handscoen jika perlu
- Palu Refleks
2. Persiapan Klien
1. Beritahukan klien tentang tujuan prosedur yang akan dilakukan
2. Atur posisi klien senyaman mungkin
10
3. Perhatikan privasi klien
Inspeksi
1. Atur posisi klien duduk dengan kedua lengan di sisi tubuh klien
2. Inspeksi kedua ekstremitas atas klien akan kesimetrisan, perubahan
warna, lesi, dll
3. Amati pertumbuhan otot ekstremitas klien
4. Bandingkan antara sisi kiri dan kanan
5. Periksa Capillary Refill Time (CRT) dengan cara menekan kuku klien selama
5 detik kemudian dilepas. Kuku klien harus kembali dalam keadaan semula
dalam waktu 1-3 detik.
6. kekuatan otot bisep dengan cara meminta klien memfleksikan sikunya dan
anjurkan klien untuk menahan posisi siku. Pemeriksa menarik tangan klien
kea rah luar (fleksi). Bandingkan di kedua sisi tangan klien
7. Lakukan pemeriksaan otot trisep dengan cara menganjurkan klien untuk
memfleksikan sikunya. Pemeriksa meletakkan tangan di tangan klien dan
memberi beban yang mengarah ke dalam. Anjurkan klien untuk
memfleksikan tangannya. Bandingkan di kedua sisi tangan klien.
8. Jika bising usus tidak terdengar, lakukan pemeriksaan sistematis di setiap
sisi dinding abdomen
9. Lakukan pemeriksaan pada ekstremitas bawah. Perhatikan kesimetrisan,
adanya perubahan warna atau deformitas.
10. Lakukan pemeriksaan reflex patella dengan cara menganjurkan klien untuk
duduk dengan kaki menggantung di atas lantai. Angkat kaki klien dengan
meletakkan tangan non dominan di bawah lutu dan tangan dominan
memegang palu reflex dan lakukan ketukan di bawah patella.
11. Lakukan pemeriksaan CRT pada kedua kaki
12. Validasi perasaan klien
13. Catat hasil pemeriksaan dan respon klien
14. Catat nama perawat dan waktu melakukan pemeriksaan
11
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN INFUS
Pengertian
Memasukkan cairan atau obat langsung kedalam pembuluh darah vena dalam jumlah banyak dan dalam
waktu yang lama.
Tujuan :
1. Memenuhi cairan dan elektrolit tubuh setelah banyak kehilangan cairan.
2. Memberikan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
3. Menyediakan satu medium untuk memberikan obat secara intra vena.
Persiapan alat :
1. Infuse set 9. Plester
2. IV catheter 10. Pengalas jika diperlukan
3. Cairan infuse yang dibutuhkan (perhatikan 11. Nierbekken
“five rights”) 12. Kom kecil
4. Kasa steril 13. Torniket
5. Kapas alcohol 14. Spalk jika diperlukan
6. Betadine 15. Standar infus
7. Handscoen 16. Pena dan buku catatan pemberian infuse
8. Gunting
12
PROSEDUR PEMASANGAN INFUS
Check List
No. Kegiatan
0 1 2
1. Persiapan Klien :
1. Jelaskan prosedur pada klien
2. Atur posisi klien senyaman mungkin, lepaskan pakaian pada daerah
yang akan diinfus.
3. Perhatikan privasi klien
Pelaksanaan :
1. Cuci tangan
2. Atur peralatan disamping klien
3. Pasang pengalas dibawah anggota badan yang akan diinfus.
4. Gantungkan botol cairan pada tiang infuse
5. Desinfeksi tutup botol
6. Buka infuse set (pertahankan sterilisasi pada kedua ujungnya).
Pasang klem rol sekitar 2 hingga 4 cm dibawah bilik drip.
7. Tusukkan pangkal infuse set kedalam tutup botol.
8. Isi drip atau tabung pengontrol tetesan 1/3 atau ½ bagian.
9. Buka klem infuse, alirkan cairan kedalam nierbekken untuk
mengeluarkan udara, kemudian ditutup kembali.
10. Tutup kembali jarum infuse set dengan penutupnya, letakkan pada
tiang infuse.
11. Pilih tempat distal vena yang digunakan, sebaiknya vena yang
berdilatasi baik.
12. Letakkan torniket 10 hingga 12 cm diatas tempat penusukan.
13. Kenakan sarung tangan.
14. Bersihkan tempat insersi dengan gerakan sirkular.
15. Tusukkan IV cath pada vena dengan sudut 30’. Jika jarum telah
masuk ke dalam vena, ditandai dengan keluarnya darah.
16. Setelah IV cath masuk, tarik mandarin/stilet keluar, ujung IV cath
ditekan.
17. Hubungkan pangkal IV cath dengan selang, buka klem perlahan-
lahan dan pastikan tidak ada pembengkakan pada daerah tusukan.
18. Pasang balutan kasa betadine diatas tempat insersi, lalu tutup dengan
2
kasa steril, fiksasi dengan plester.
19. Hitung tetesan infuse sesuai instruksi.
20. Pasang spalk bila diperlukan kemudian balut dengan verban.
21. Klien dirapikan kembali, atur posisi klien dengan baik.
22. Rapikan alat pada tempatnya semula.
23. Cuci tangan.
Evaluasi :
2.
Validasi perasaan klien
Dokumentasi :
Catat pada catatan perawat : jenis larutan, letak insersi, kecepatan aliran,
3.
ukuran dan tipe IV catheter, jam pemasangan infuse, bagaimana toleransi
klien terhadap prosedur, nama perawat yang melakukan prosedur.
Keterangan Check List :
0. Tidak dilakukan sama sekali
1. Dilakukan tapi perlu latihan
2. Dilakukan dengan sempurna
3
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR MENGATUR LAJU ARUS INFUS
Defenisi
Mengatur kecepatan tetesan cairan infus per menit
Tujuan
Mengatur kecepatan aliran intravena dan mencegah ketidak tepatan pemberian cairan. Kecepatan infuse
yang terlalu lambat dapat menimbulkan kolaps kardiovaskuler dan sirkulasi pada klien dehidrasi, syok
atau sakit kritis. Kecepatan infuse yang terlalu cepat dapat mengakibatkan kelebihan cairan.
PERSEDIAAN ALAT
1. Kertas dan pena
2. Jam yang menggunakan jarum detik
CARA KERJA
1. Baca pesan dokter
2. Mencari tahu kalibrasi dalam tetes setiap ml cairan infus (setiap produk yang berbeda faktor
tetesannya)
Kalibrasi tetesan infuse (gtt/ml) atau Faktor tetesan :
Mikrodrip
1 cc : 60 tetes/ml
Makrodrip
Abbott Lab : 1 cc : 15 tetes/ml
McGraw Lab : 1 cc : 15 tetes/ml
Travenol Lab : 1 cc : 10 tetes/ml
Faktor tetesan pada setiap produksi
Pabrik Untuk Dewasa Untuk Anak-anak
Abbot Venopack 13-15 tts/ml (ft 4) Mikrodrips 60 tts/ml (ft 1)
Transfusi set 10 tts/ml (ft 6)
Baxter Plexitron 10 tts/ml (ft 6) Minimeter 50 tts/ml (ft 1,2)
Cutter Saftiset 20 ttsml (ft 3) Safit set 50 tts/ml (ft 1,2)
Transfusi set 12 tts/ml (ft 5)
Otsuka Infus set 15 tts/ml (ft 4)
4
Transfusi set 12 tts/ml (ft 5)
3. Hitunglah terlebih dahulu jumlah tetesan berdasarkan rumus kebutuhan, sebelum mengatur tetesan.
5
RUMUS TETESAN / M :
Jumlah ml/jam = Faktor Tetesan
6
Pertimbangan Pediatrik
Aliran IV pada anak-anak harus selalu dipertahankan yang diprogramkan, karena ketidakseimbangan
cairan dapat terjadi dengan cepat.
Pertimbangan Getriatrik
Ketidakseimbangan cairan dapat terjadi dengan cepat pada populasi lansia. Pemantauan kecepatan aliran
yang cermat membantu dalam mencegah ketidakseimbangan elektronik dan beban sirkulasi.
7
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TRANSFUSI DARAH
Defenisi
Memasukkan darah yang berasal dari donor ke dalam tubuh klien melalui vena.
Tujuan
1. Untuk menggantikan kehilangan darah yang banyak sewaktu pembedahan dalam kasus perdarahan
2. Menggantikan kekurangan komponen darah yang spesifik contohnya, Platelet, RBC, faktor-faktor
pembekuan darah
3. Untuk memepertahankan dan meningkatkan volume darah dalam sirkulasi pada kasus-kasus syok
akibat perdarahan
4. Untuk meningkatkan kandungan oksigen dalam darah pada kasus anemia
Di lakukan pada:
1. Klien yang kehilangan darah
2. Klien yang penyakit kelainan darah tertentu (misalnya anemia, leukemia)
Komponen-Komponen darah:
1. Whole blood Semua komponen darah
2. Packed red cell/packd cell Plasma yang dikeluarkan dari whole blood
3. Plasma Hasil pemisahan whole blood
4. Platelets kandungannya platelets, limfosit dan sedikit plasma
5. Granulosit Kandungannya WBC, plasma dan sedikit RBC
6. Albumin Kandungannya albumin, plasma dan human albumin
7. clotting factor/Faktor pembekuan darah Cryoprecipited anti hemolitik faktor
Peralatan
1. Selain alat-alat yang diberikan dalam 7. Kapas alkohol
pemberian infus 8. plester
2. Larutan normal saline 0,9%/ Nacl 0,9% 9. Nierbekken
3. Set infus dengan filter 10. Format persetujuan pemberian transfusi
4. IV khateter (Diemeter 18 G/19G) yang ditandatangani
5. produk darah yang benar 11. Penghangat darah.
6. Sarung tangan
8
PROSEDUR TRANSFUSI DARAH
Check List
No. KEGIATAN
0 1 2
Jelaskan prosedur pada klien. Tentukan apakah klien pernah mendapatkan
1
transfusi dan catatan reaksi, jika ada
2 Suruh klien berkemih atau kosongkan wadah penampungan urine
Dapatkan data dasar tanda – tanda vital dalam 30 menit sebelum pemberian
3
transfusi darah. Laporkan adanya peningkatan suhu pada dokter.
Minta klien untuk dengan segera melaporkan gejala-gejala berikut :
4
mengigil, sakit kepala, gatal, kemerahan jika ada
5 Cuci tangan
6 Kenakan sarung tangan sekali pakai
7 Buat jalur IV dengan kateter besar (diameter 18-G atau 19-G)
8 Gunakan slang infus yang memiliki filter
Memberi infus normal saline/Nacl 0,9% sebelum memberi darah (50 cc) .
9
Jangan memeberikan larutan yang ada kandungan glukosa.
10 Ikuti protokol institusi dalam mendapatkan produk darah dari bank darah.
Dengan perawat lain, indentifikasi kebenaran produk darah dan klien:
Pemeriksa kompatibilatas yang tertera pada kantung darah dan
informasi pada kantung itu sendiri.
Untuk darah lengkap, pemeriksa golongan ABO, dan tipe Rh (pada
11
catatan klien)
Periksa ulang produk darah dengan pesanan dokter.
Periksa tanggal kadaluawarsa pada kantung.
Periksa darah terhadap adanya bekuan.
Darah disimpan pada suhu ruangan kurang lebih 30 menit setelah
dikeluarkan dari kotak darah dengan cara :
12
Dialirkan pada air kran
Direndam dengan air tetapi pastikan selang penyambungnya tidak bocor
Dengan perlahan balikkan kantung darah 1 sampai 2 kali untuk mencampur
13
sel – sel tetapi tidak digoncang.
Untuk pemberian darah:
14
Tusuk unit darah
9
Pencet bilik drip; biarkan filter terisi darah.
Buka klem pengatur dan biarkan selang infus terisi darah.
Masukkan darah dan atur kadar tetesan :
Dimulai dengan kecepatan aliran yang perlahan 2-5 ml/menit ( 10-15
tetes)dalam 10 menit pertama
15 Tambahkan jumlah tetesan jika tiada tanda-tanda reaksi transfusi darah,
antara 28-30 tetes /menit (jumlah tetesan tergantung pada keadaan
pasien dan jenis darah yang di berikan)
Tetap bersama klien selama 15 sampai 30 menit masa transfusi
Pantau tanda – tanda vital klien: tiap 5 menit selama 15 menit pertama :
16 tiap 15 menit selama satu jam berikutnya; tiap jam sampai unit darah
terinfuskan; selama satu jam setelah infus selesai.
Atur infus sesuai pesanan dokter. Kemasal sel – sel darah biasanya
17 diberikan 1 ½ sampai 2 jam sementara darah lengkap diberikan 2 sampai 3
jam.
Pastikan tidak memberikan obat melalui aliran transfusi darah; kecuali
18
pemberian diuretik (lasix) jika ada instruksi.
Jika terdapat tanda-tanda reaksi darah pada pasien : Maka hentikan
19 transfusi darah dan ganti dengan Nacl 0,9%dan beritahu dokter dgn cepat
untuk tindakan selanjutnya.
Setelah darah diinfuskan , bersih selang dengan normal salin 0,9% dan
20 letakkan kantung darah pada kantung plastik untuk dikembalikan ke bank
darah.
Buang semua bahan yang telah digunakan di tempat yang telah disediakan.
21
Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
Catat tipe dan jumlah komponen darah yang diberikan, tanggal pemberian,
22 waktu dimulai, waktu habis, dan raspons klien terhadap terapi darah.
Biasanya digunakan catatan transfusi terpisah.
23 Teruskan pemerhatian tanda-tanda vital pasien dan keadaan pasien
Cek hemoglobin setelah 24 jam pemberian transfusi darah diberikan kepada
24
pasien
10
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PENGAMBILAN DARAH VENA
Batasan
Tindakan pengambillan darah vena melalui penusukan langsung jarum suntik ke vena klien.
Tujuan
Diagnostik.
Prinsip
1. Steril
2. Nyaman, nyeri minimal
Persiapan Alat
1. Spuit disposable dengan jarum atau vacutainer sesuai ukuran.
2. Tabung pemeriksaan darah yang sesuai
3. Kapas alcohol dan plester
4. Manset / Tourniquet
5. Sarung tangan karet bersih
6. Pengalas
7. Piala ginjal/bengkok
11
spuit sesuai kebutuhan. Bila menggunakan vacutainer, pegang
plastic adapter, tekan tabung vacuum dan biarkan darah masuk
sampai sesuai kebutuhan.
7 Lepaskan manset
Cabut jarum dari vena secara perlahan-lahan dan gunakan
8 kassa/kapas alcohol untuk menekan tempat penusukan. Bila darah
telah berhenti keluar, berikan plester.
Tempatkan darah pada tabung yang sesuai jika dibutuhkan dan beri
9
label pada tabung.
10 Rapikan alat dan klien
11 Cuci tangan
12 Dokumentasikan hasil tindakan
13 Terminasi tindakan
12
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT)
Definisi
Memasukkan selang nasogastrik ke dalam gaster atau lambung melalui mulut atau hidung
Biasanya melalui hidung lebih mudah dan lebih nyaman bagi pasien
Tujuan
1. Mengeluarkan cairan dan gas dari saluran pencernaan (gaster atau usus)
Mengurangi perasaan mual dan muntah serta kekembungan
Sebelum pembedahan emergency
Setelah pembedahan pada saluran pencernaan untuk mengistirahatkan bagian yang di bedah
Perdarahan
Intestinal obstruction
2. Melakukan pencucian gaster (gastric lavage) keracunan bahan toksik atau perdarahan
3. Mengambil specimen kandungan gaster untuk analisa kasus keracunan toksik
4. Memberi obat, makanan/minuman langsung ke dalam gaster
Penyakit jiwa
Pasien tidak sadar
Menambah pengambilan kalori dalam kasus malnutrisi
Lumpuh (CVA) tidak bisa menelan
Penyempitan faring esophagus
Pembedahan di mulut atau farings
Pasien dementia
Pasien yang ada keabnormalan di mulut atau esophagus atau yang telah menjalani
pembedahan di tempat-tempat ini
Persediaan Alat
Bak Instrumen 1 syringe/spoit 20/10 ml
2 Nierbekken Handuk
2 com Plaster
Selang Nasogastrik (8-16 French) Gunting
Cotton buds/oren stick Stetoskop
1 gelas air dan sedotan Kertas lakmus
Kertas tissue/hand towel Spatel
Kasa Penlight
13
PROSEDUR PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Check List
No. Kegiatan
0 1 2
1. Terangkan prosedur dan tujuannya
2. Tutup pintu dan tirai
3. Posisikan pasien (recumbent/fowlers)
4. Pakaikan handuk dan sediakan plaster : 2 untuk anchoring, 1 untuk penanda
5. Asses hidung dan cuci jika perlu
6. Cuci tangan medical dan pakai glove disposable.
7. Buka bungkusan nasogastrik tube dan pangkal selang digulung pada jari
Ukur selang nasogastrik dari ujung hidung ke telinga sampai pada
8.
prosessus xiphoideus
9. Licinkan ujung selang dengan mencelup ke dalam air atau jelly
10. Instruksikan klien untuk bernafas normal
Ekstensikan kepala pasien, masukkan selang nasogastrik ke dalam hidung
11. sampai ada halangan/rintangan (Nasopharyngeal junction) kemudian
arahkan pasien untuk memfleksikan kepalanya
Arahkan pasien terus menelan sampai pada paras tanda. (sambil menelan
perawat mendorong selang ke dalam 2-4 inci)
Jika pasien ‘gag’ terus menerus dan selang tidak mau masuk walaupun
12. pasien menelan periksa mulut pasien menggunakan penlight dan
spatel lidah
Perhatikan pasien untuk tanda-tanda distress (batuk dan sianosis) jika
terjadi, keluarkan selang dengan cepat dan boleh memasukkan lagi
setelah pasien ‘recover’
14
Periksa kedudukan selang NG
Reaksi sekresi
Pasang syringe ke tube NG
Aspirasi sekresi lambung
Uji dengan menggunakan kertas lakmus
Menggunakan stetoskop
13.
Sediakan 10 cc udara dalam syringe
Pasang Syringe ke selang NG
Masukkan udara dan dengar dengan stetoskop di kawasan
epigastrium
Uji ‘bubble’
Masukkan ujung selang ke dalam kom yang berisi air
Letakkan selang ke ujung hidung dengan menggunakan plaster (lap hidung
14.
jika perlu)
15. Rapikan dan pastikan pasien merasa nyaman
16. Rapikan alat-alat
17. Catat dalam catatan intake output
Keterangan Check List :
0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
15
PROSEDUR CARA PENCABUTAN NGT
Check List
No. Kegiatan
1 2 3
1. Periksa instruksi dokter untuk pencabutan NGT
2. Jelaskan prosedur pada klien
3. Siapkan pencatatan
4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
Tempatkan handuk di atas dada klien secara hati-hati, buka plester dari
5.
hidung
6. Instruksikan klien untuk menarik napas dalam dan menahannya
Jepit selang dengan pinset secara hati-hati dan cabutlah selang ketika
7.
pasien menahan napas
8. Tempatkan ujung selang ke dalam kantong plastik
9. Bersihkan mulut dan hidung klien dan beri kenyamanan pada klien
10. Pindahkan semua peralatan dan cuci tangan
11. Catat hasil pencabutan selang
Keterangan Check List :
0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
16
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN KATETER URIN
Pengertian
Kateter adalah suatu selang untuk memasukkan dan mengeluarkan cairan. Kateterisasi
urinarius adalah memasukkan kateter melalui uretra ke dalam kandung kemih dengan tujuan untuk
mengeluarkan urin. Tindakan kateterisasi dapat menyebabkan infeksi nosokomial, oleh karena itu
sedapat mungkin tindakan kateterisasi di hindarkan, kecuali bila sangat diperlukan, dan harus
menggunakan tehnik yang tepat.
Tujuan Kateterisasi
1. Untuk mengurangi ketidaknyamanan yang disebabkan oleh distensi bladder untuk melakukan
dekompresi bertahap terhadap distensi bladder.
2. Untuk mengkaji jumlah residu urine residual jika pengosongan bladder yang tidak komplit,
yaitu pada kasus Bladder @ spincter Incompeten dan Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
3. Untuk mengambil spesimen urine steril
4. Untuk mengosongkan bladder sebelum dan selama pembedahan
5. Untuk mencegah urine mengkontaminasi area insisi pembedahan terutama daerah perineum.
6. Memudahkan pengosongan kandung kemih, pemantauan berterusan dan akurat terhadap output
urine.
7. Untuk penatalaksanaan irigasi kandung kemih intermitten (bladder irrigation)
8. Untuk menangani urinaria inkontinensia jika perawatan lain tidak berhasil.
Tipe Kateter
I. Nelaton Kateter/”Straight Kateter”/Kateter sementara
II. Folley Kateter/”Indwelling Kateter”/Kateter tetap
Folley kateter terbuat dari karet atau plastik yang mempunyai cabang dua atau tiga (yang
terdapat satu balon yang dapat mengembang oleh air atau udara untuk mengamankan/menahan
ujung kateter dalam kandung kemih, cabang yang lainnya untuk mengalirkan urin dari kandung
kemih dan itu dapat disambung dengan tabung tertutup dari kantong/urin bag). Sedangkan pada
kateter cabang tiga, cabang yang ketiga digunakan untuk disambungkan ke irigasi dengan
demikian cairan irigasi yang steril dapat masuk ke kandung kemih dan tercampur dengan urin
dan akan keluar ke urin
17
Ukuran Kateter
Wanita dewasa Kateter no 14/16
Laki-laki dewasa Kateter no 18/20
Anak-anak Kateter no 8/10
Prinsip
1. Steril
2. Fiksasi balon kateter hanya jika selang kateter sudah berada di dalam kandung kemih
3. Kateter urin jangan dipaksakan masuk atau keluar (cabut) jika ada tahanan
4. Privacy
Persiapan Alat
1. Sarung tangan steril 8. Sarung tangan bersih
2. Set kateter dan urine bag 9. Kom bersih
3. Jelly 10. Bengkok
4. Syringe yang berisi aquades/NaCl steril 11. Alas bokong
untuk mengisi balon kateter 12. Pengikat/penggantung urine bag
5. Kateter urin dengan ukuran yang sesuai 13. Sampiran
6. Cairan antiseptic 14. Tempat specimen jika diperlukan
7. Kapas/kassa dan cairan pembersih
18
Tutup area pinggang kecuali area perineal dengan kain penutup/selimut
4.
klien
Gunakan sarung tangan bersih, lakukan perawatan perineum jika ada
5.
indikasi.
6. Buka set kateter urin dan alat-alat steril lainnya, tempatkan dialas steril
Gunakan sarung tangan steril. Buka bungkusan kateter urin steril. Cek
7. apakah balon berkembang sempurna dengan memasukkan cairan dan tarik
semua cairan kembali ke spuit
Pegang kateter dan berikan jelly di ujung kateter (dengan meminta bantuan
8.
atau dilakukan sendiri) dengan tetap mempertahankan tehnik steril.
Masukkan kateter ke dalam uretra secara perlahan sampai urin mengalir
keluar. Jangan sampai paksakan jika ada hambatan. Untuk pria posisikan
9. penis tegak lurus 900 dengan tubuh saat memasukkan kateter. Masukkan
kateter sepanjang 7,5 – 9 cm untuk wanita dewasa dan 22,5 cm untuk laki-
laki dewasa.
Pegang selang kateter 2 cm dari muara meatus uretra agar kateter tidak
10.
terdorong keluar lagi
Setelah urin mengalir, minta asisten untuk menyambungkan selang kateter
11.
ke urine bag dan masukkan kateter 5 cm untuk memastikan posisi.
Sambil tetap mempertahankan posisi kateter, minta bantuan atau lakukan
sendiri, masukkan aquades/NaCl steril/udara untuk menfiksasi balon. Tarik
12.
kateter perlahan untuk memastikan balon kateter sudar terfiksasi dengan
baik didalam kandung kemih.
Lepas sarung tangan. Lakukan fiksasi luar kateter urin dengan plester
13.
didaerah paha.
14. Gantungkan urine bag dengan posisi lebih rendah dari klien
Lakukan tindakan penutup :
Rapikan alat dan klien
15. Cuci tangan
Dokumentasikan hasil tindakan
Terminasi tindakan
Keterangan Check List :
0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
19
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN ENEMA/HUKNAH
Batasan
Tindakan memasukkan cairan/terapi ke kolon melalui anus dengan memakai selang rectal
Tujuan
1. Merangsang defekasi pada klien konstipasi
2. Membersihkan kolon untuk diagnostic atau persiapan operasi
3. Memberikan terapi
Prinsip
1. Jumlah dan jenis cairan enema yang diberikan tergantung kebutuhan dan kondisi klen
2. Suhu cairan yang diberikan sesuai suhu tubuh internal
3. Hindari pemberian enema yang terlalu sering
Persiapan Alat
1. Sarung tangan bersih 5. Thermometer
2. Set enema : tabung enema, rectal tube dengan 6. Pengalas
dan kanu; rectal ukuran atau paket enema 7. Selimut mandi
dengan rectal tip 8. Tissue dan bengkok
3. Cairan enema 9. Baskom, washlap, sabun dan handuk
4. Jelly 10.Pispot
PROSEDUR ENEMA/HUKNAH
Check List
No. Kegiatan
0 1 2
1. Lakukan tindakan persiapan sesuai indikasi tindakan
2. Jaga privasi klien
Masukkan cairan enema ke dalam tabung enema. Buka klem dan alirkan
3. cairan melalui selang dan rectal tube, keluarkan udara yang ada, klem
selang dan gantung di standar.
4. Pakai sarung tangan
Pasang pengalas dibawah bokong klien dan tempatkan pispot di tempat
5.
yang mudah dijangkau.
20
Buka area rectal yang diperlukan. Atur posisi lien miring kanan/kiri atau
6.
posisi sims lutut kanan fleksi.
7. Lumasi ujung kanul dengan jelly.
Masukkan ujung kanul sepanjang 7,5 – 10 cm (dewasa), 5 – 7,5 (anak).
8.
Instruksikan klien relaks dan napas dalam.
Alirkan cairan enema perlahan lahan sampai selesai dengan meninggikan
9. tabung enema 30 cm (untuk enema rendah) dan 45 cm (untuk enema
tinggi)
Rendahkan posisi tabung enema atau klem untuk beberapa saat jika klien
10. mengeluh perut kram, gelisah dan tidak dapat menahan buang air. Teruskan
jika keluhan menurun.
Tarik kanul secara perlahan bila sudah selesai. Instruksikan klien untuk
11. menahan cairan selama 10 – 15 menit, atau pada anak, rapatkan gluteus
beberapa menit.
Bantu klien defekasi dengan pispot atau dikamar mandi dan bersihkan
12.
klien.
13. Rapikan alat dan klien
14. Cuci tangan
15. Dokumentasikan hasil tindakan
16. Terminasi tindakan
Keterangan Check List :
0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
21
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
BALUTAN BASAH – KERING
Definisi
Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridement
Tujuan
a. Membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik
b. Mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka
c. Membantu menarik kelembaban dari luka ke dalam balutan.
Balutan basah ke kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridement. Bagian yang
basah dan balutan secara efektif membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik. Kasa lembab secara langsung
mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka, serta mempercepat pertumbuhan jaringan baru. Lapisan
luar kering membantu menarik kelembapan dari luka ke dalam balutan dengan kerja kapiler.
Persiapan Alat
1. Set balutan steril atau bahan-bahan sebagai
berikut :
o Sarung tangan steril
o Set balutan gunting dan forsep
o Balutan kasa dan bantalan kasa
o Basin/kom untuk larutan antiseptic atau
larutan pembersih
o Salep/bubuk antibiotic (bila dipesankan)
2. Larutan pembersih yang diresepkan oleh
dokter
3. Larutan garam faal (NaCl 0,9%)/air
4. Sarung tangan sekali pakai
5. Plester atau larutan sesuai kebutuhan
6. Kantung tahan air untuk sampah
7. Balutan kasa ekstra dan surgipad
8. Selimut mandi
9. Aseton
10. Bantalan tahan air/perlak
22
PROSEDUR PENGGANTIAN BALUTAN BASAH – KERING
Check List
No. KEGIATAN
0 1 2
Persiapan klien
1
Jelaskan prosedur pada pasien
2 Cuci tangan
3 Susun semua peralatan yang diperlukan dan dekatkan pada pasien
4 Tutup ruangan atau tirai ditempat tidur
Ambil kantung sekali pakai dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantung
5
dalam jangkauan area kerja anda.
Bantu klien pada posisi yang nyaman, pasang selimut mandi han untuk
6 memanjangkan area luka.instruksikan klien untuk tidak menyentuh area
luka atau peralatan steril.
Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester ikatan atau
7
balutan.
Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan
8 perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan (Bila masih terdapat
plester dikulit, ini dapat dibersihkan dengan aseton)
Dengan sarung tangan atau forsep, angkat balutan, pertahankan permukaan
9
kotor jauh dari penglihatan pasien.
Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril
10
atau air.
11 Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
Buang balutan kotor pada kantung sampah, hindarkan kontaminasi
12
permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan.
Buka bak steril. Buka botol atau bungkusan larutan antiseptic dan tuangkan
13
ke dalam bak steril atau diatas kasa steril.
14 Pakai sarung tangan steril.
Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau
15 penutup kulit dan karakter drainase (palpasi luka, bila perlu, dengan bagian
tangan non-dominan yang tidak akan menyentuh bahan steril).
Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan
garam faal. Pegang kasa yang dibasahi dalam larutan dengan forsep.
16 Gunakan kasa terpisah untuk setiap usapan membersihkan. Bersihkan dari
area yang kurang terkontaminasi. Gerakkan dalam tekanan progresif
menjauh dari insisi atau tepi luka.
Pasang kasa beranyam halus yang basah tepat pada permukaan luka. Bila
luka dalam, dengan perlahan buat kasa seperti kemasan dengan menekuk
17
tepi kasa dengan forsep. Secara perlahan masukkan kasa kedalam luka
sehingga semua permukaan luka kontak dengan kasa basah.
Berikan salep/larutan/bubuk antiseptic bila dipesankan. Jaringan oleskan
18
diatas tempat drainase.
19 Pasang kasa steril kering (4 x 4) diatas kasa basah.
20 Tutup dengan kasa, surgipad atau bantalan ABD
29
21 Gunakan plester diatas balutan atau amankan dengan ikatan.
22 Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan
23 Buang semua bahan dan bantu klien pada posisi nyaman
24 Cuci tangan.
Catat pada catatan perawat hasil observasi luka, balutan dan drainase.
25
Dokumentasikan penggantian balutan, termasuk pernyataan respon klien.
Keterangan Check List
0. Tidak dilakukan sama sekali
1. Dilakukan tapi perlu latihan
2. Dilakukan dengan sempurna
30
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR BALUTAN KERING
Definisi
Balutan kering adalah tindakan pilihan untuk luka bersih tak terkontaminasi dan luka steril
Tujuan
Balutan kering melindungi luka dengan drainase minimal terhadap kontaminasi mikroorganisme
Persiapan Alat
a. Set balutan steril dalam bak instrumen
steril :
1. Sarung tangan steril
2. Pinset steril (2 anatomis dan 1
sirurgis)
3. Gunting
4. Balutan kasa dan kasa steril
5. Kom untuk larutan antiseptik
atau pembersih
6. Salep antiseptik
b. Larutan pembersih yang diresepkan oleh
dokter
c. Normal salin
d. Sarung tangan sekali pakai
e. Plester, pengikat, atau perban sesuai
kebutuhan
f. Nierbekken (1 berisi lisol, 1 kosong)
g. Selimut mandi
h. Bantalan tahan air/perlak pengalas
i. Gunting perban
31
PROSEDUR PENGGANTIAN BALUTAN KERING
Check List
No. KEGIATAN
0 1 2
Persiapan klien
1 Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah
perawatan luka.
Susun semua peralatan yang diperlukan di meja dekat tempat tidur (jangan
2
membuka peralatan).
Ambil nierbekken dan buat balutan diatasnya. Letakkan kantung dalam
3
jangkauan area kerja anda/letakkan nierbekken didekat pasien
Tutup ruangan atau tirai di sekitar tempat tidur. Tutup semua jendela yang
4
terbuka.
5 Intruksikan pasien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril.
6 Cuci tangan secara menyeluruh.
7 Letakkan bantalan tahan air di bawah klien/perlak pengalas
Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau
8
perban
Lepaskan plester dengan melemaskan ujungnya dan menarik secara
9 perlahan, sejajar dengan kulit dan kearah balutan dengan tangan yang telah
menggunakan sarung tangan atau pinset
Bila balutan merekat pada jaringan dibawahnya, jangan dibasahi. Perlahan
10 bebaskan balutan dari eksudat yang mongering. Ingatkan klien tentang
penarikan dan ketidaknyamanan
11 Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
Buang balutan kotor pada wadah yang telah di sediakan, hidari kontaminasi
12 permukaan luar wadah. Lepaskan sarung tangan sekali pakai dengan
menarik bagian dalam keluar. Buang pada tempat yang telah disediakan
Siapkan peralatan balutan steril. Tuangkan larutan yang diresapkan ke
13
dalam kom steril dan tambahkan kasa berlubang kecil
14 Kenakan sarung tangan
Inspeksi luka. Perhatikanlah kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau
15 penutupan kulit, dan krakteristik drainase. (palpasi luka, bila perlu, dengan
bagian non dominan anda yang tidak akan menyentuh peralatan steril)
16 Bersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan normal salin. Pegang
40
kasa yang telah dibasahi dengan larutan menggunakan pinset. Gunakan satu
kasa untuk setiap tekanan pembersihan. Bersihkan dari area yang kurang
terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. Bergerak dalam tekanan
progresif menjauh dari garis insisi ataupun tepi luka.
Gunakan kasa baru untuk mengeringi luka atau insisi. Pasang kasa steril
17
kering diatas kasa basah.
Berikan salep antibiotik bila dipesankan, gunakan teknik seperti langkah
18
pada pembersihan. Jangan di oleskan ditempat drainase
Pasang kasa steril kering pada insisi atau letak luka :
Pasang satu kasa setiap kali
Pasang kasa sebagai lapisan kontak
19
Bila terpasang drain, ambil gunting dan potong kasa kotak untuk
dipasangkan disekitarnya.
Pasang kasa lapisan kedua sebagai absorben.
20 Bantu klien pada posisi nyaman
21 Cuci tangan.
Catat pada catatan perawatan dari observasi luka, balutan drainase, dan
22
respon klien
Keterangan Check List
0. Tidak dilakukan sama sekali
1. Dilakukan tapi perlu latihan
2. Dilakukan dengan sempurna
41
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
RANGE OF MOTION (ROM)
Definisi
Range Of Motion (ROM) adalah tindakan/latihan otot atau persendian yang diberikan kepada klien yang
mobilitas sendinya terbatas karena penyakit, diabilitas, atau trauma.
Tujuan
Untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan pada otot yang dapat dilakukan aktif maupun
pasif tergantung dengan keadaan klien.
Check List
No. Prosedur Tindakan
0 1 2
1. Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Tangan
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Atur posisi lengan klien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk
4. Pegang tangan klien dengan satu tangan dan tangan yang lain memegang
pergelangan tangan klien
5. Tekuk tangan klien ke depan sejauh mungkin
6. Lakukan observasi terhadap perubahan yang terjadi. Misalnya, rentang
gerak pergelangan dan kekakuan sendi.
7. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
2. Fleksi dan Ekstensi Siku
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Atur posisi lengan klien dengan menjauhi sisi tubuh dan telapak mengarah
ke tubuh klien
4. Letakkan tangan perawat di atas siku klien dan pegang tangan klien
dengan tangan lainnya
5. Tekuk siku klien sehingga tangan klien mendekat bahu
6. Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya
7. Lakukan observasi terhadap perubahan yang terjadi. Misalnya, rentang
gerak pada siku, kekakuan sendi dan adanya nyeri.
3. Pronasi dan Supinasi Lengan Bawah
42
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuhnya dengan siku menekuk.
4. Letakkan satu tangan perwat pada pergelangan klien dan pegang tangan
klien dengan tangan yang lainnya
5. Putar lengan bawah klien ke arah kanan/kiri
6. Kembalikan ke posisi awal sebelum dilakukan pronasi dan supinasi.
7. Lakukan observasi terhadap perubahan yang terjadi. Misal, rentang gerak
lengan baawah dan kekakuan.
8. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
4. Fleksi Bahu
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Atur posisi tangan klien di sisi tubuhnya
4. Letakkan satu tangan perawat di atas siku klien dan pegang tangan klien
dengan tangan lainnya
5. Angkat lengan klien pada posisi awal
6. Lakukan observasi perubahan yang terjadi. Misalnya, rentang gerak bahu
dan kekakuan
7. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
5. Abduksi dan Adduksi Bahu
1. Jelaskan prsosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Atur posisi lengan klien di samping badannya
4. Letakkan satu tangan perawat di atas siku klien dan pegang tangan klien
dengan tangan lainnya
5. Gerakkan lengan klien menjauh dari tubuhnya kea rah perawat. Ke arah
samping bagian bawah
6. Kembalikan ke posisi semula
7. Catat perubahan yang terjadi. Misal, rentang gerak bahu, adanya
kekakuan dan adanya nyeri
8. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
6. Rotasi Bahu
43
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Atur posisi lengan klien menjauh dari tubuh ( ke samping) dengan siku
menekuk.
4. Letakkan satu tangan perawat di lenngan atas klien dekat siku dan pegang
tangan klien dengan tangan lainnya.
5. Lakukan rotasi bahu dengan lengan ke bawah sampai menyentuh tempat
tidur, telapak tangan menghadap ke bawah
6. Kembalikan lengan ke posisi semula
7. Gerakkan lengan bawah ke belakang sampai menyentuh tempat tidur,
telapak tangan menghadap ke atas.
8. Kembalikan ke posisi semula.
9. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
10.Catat perubahan yang terjadi, misalnya rentang gerak, kekakuan dan
nyeri.
7. Fleksi dan Ekstensi Jari-Jari Kaki
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Pegang jari-jari kaki klien dengan satu tangan sementara tangan yang lain
memegang kaki
4. Bengkokkan (tekuk) jari-jari kaki ke bawah
5. Luruskan jari-jari kemudian dorong ke belakang
6. Kembalikan ke poosisi semula
7. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
8. Catat perubahan yang terjadi. Misal, rentang gerak, dan adanya kekakuan
sendi.
8. Inverse dan Eversi Kaki
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Pegang separuh bagian atas kaki klien dengan tangan kaki (pelaksana) dan
pegang pergelangan kaki klien dengan tangan satunya.
4. Putar kaki dengan arah ke dalam sehingga bagian telapak kki menjauhi
44
kaki yang lain
5. Kembalikan ke posisi semula
6. Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki menjauhi kaki yang lain
7. Kembalikan ke posisi semula
8. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
9. Catat perubahan yang terjadi. Misal, rentang gerak dan kekakuan.
9. Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Kaki
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Letakkan satu tangan pada telapak kaki klien dan satu tangan yang lain di
atas pergelangan kaki, jaga kaki lurus, dan rileks
4. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari kaki ke arah dada/ke bagian atas
tubuh klien
5. Kembalikan posisi awal
6. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada klien. Jari dan telapak kaki
diarahkan ke bawah
7. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
8. Catat perubahan yang terjadi. Misal, rentang gerak dan kekakuan.
10. Fleksi dan Ekstensi Lutut
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Letakkan satu tangan ke bawah lutut dan pangkal paha
4. Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha
5. Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada klien sejauh mungkin dan
semampu klien
6. Turunkan dan luruskan lutut dengan tetap mengangkat kaki ke atas.
7. Kembali ke posisi semula
8. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
9. Catat perubahan yang terjadi. Misal rentang gerak dan adanya kekakuan
sendi.
11. Rotasi Pangkal Paha
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
45
2. Cuci tangan
3. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki klien dan satu
tangan yang lain di atas lutut klien
4. Putar kaki ke arah klien
5. Putar kaki ke arah pelaksana
6. Kembali ke posisi semula
7. Cuci tangan seelah prosedur dilakukan
8. Catat perubahan yang terjadi
12. Abduksi dan Adduksi Pangkal Paha
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Letakkan satu tangan perawat di bawah lutut klien dan satu tangan pada
tumit.
4. Angkat kaki klien 1-8 cm dari tempat tidur dan pertahankan posisi tetap
lurus. Gerakkan kaki menjauhi badan klien atau ke samping ke arah
perawat.
5. Gerakkan kaki mendekati badan klien
6. Kembali ke posisi semula
7. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
8. Catat perubahan yang terjadi. Misal, rentang gerak dan kekakuan sendi.
46
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PENGATURAN POSISI
Definisi
Mengatur posisi klien di atas tempat tidur
Tujuan
1. Meningkatkan kenyamanan
2. Program rehabilitasi
Persiapan alat
1. Bantal
2. Trochanter roll
3. Hand roll
4. papan kaki
PROSEDUR PENGATURAN POSISI KLIEN
DI ATAS TEMPAT TIDUR
Check List
No. Prosedur Tindakan
0 1 2
1. Lakukan kontrak dengan klien
2. Jelaskan prosedur pelaksanaan
3. Jaga privasi klien dengan menutup pintu atau sampiran
4. Mencuci tangan
5. Dekatkan alat-alat yang akan digunakan
6. Buatlah posisi tempat tidur yang memudahkan untuk bekerja (sesuaikan dengan
tinggi perawat
7. Sesuaikan berat badan klien dan perawat. Bila perlu carilah bantuan atau gunakan
alat bantu pengangkat
8. A. Posisi Fowler
1. Naikkan posisi kepala 45⁰-65⁰ (bagi klien hemiplegia, atur klien setegak
mungkin). Instruksikan klien untuk menekuk lutut sedikit sebelum menaikkan
bagian kepala tempat tidur
2. Letakkan bantal dibawah kepala, leher dan bahu (bagi klien hemiplegia, atur
dagu agak keatas
3. Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk didaerah lekuk pinggang, jika
terdapat celah kecil didaerah tersebut
4. Letakkan bantal untuk mendukung lengan dan tangan terutama pada bagian
yang paralysis
5. Berikan hand roll jika klien mempunyai kecenderungan deformitas pada jari dan
telapak tangan, trochanter roll dan foot board pada pasien dengan paralysis
6. Letakkan bantal kecil dibawah kaki, mulai dari bawah lutut sampai ke tumit
9. B. Posisi SIMS
1. Pindahkan klien ke posisi tempat tidur dengan arah berlawanan dengan posisi
yang diinginkan.
2. Rapatkan kedua kaki klien dan tekuk kedua lutut yang berlawanan dengan posisi
47
yang diinginkan
3. Anjurkan klien meletakkkan salah satu lengan di sisi luar paha, miringkan klien
sampai posisi agak tengkurap, anjurkan klien untuk meletakkan lengan ke
bagian belakang tubuh
4. Letakkan bantal kecil dibawah kepala, di bawah lengan atas, dan antar paha.
5. Yakinkan bahwa bahu dan pinggul berada pada bidang yang sama
6. Letakkan gulungan handuk atau bantal pasir di telapak kaki
48
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PEMBERIAN SUNTIKAN
Menyuntikkan obat adalah prosedur invasive yang mencakup memasukkan obat melalui jarum steril yang
dimasukkan ke dalam jaringan tubuh. Teknik aseptik ini harus dipertahankan karena klien berisiko
terhadap infeksi manakala jarum suntik menusuk kulit. Karakteristik jaringan mempengaruhi kecepatan
penyerapan obat, awitan kerja obat. Oleh karenanya sebelum menyuntikkan obat, perawat harus
mengetahui volume obat yang diberikan, karakteristik obat dan letak struktur anatomi di bawah tempat
yang akan disuntikkan. Menyuntik dapat dilakukan dengan cara intravena, intracutan, sub kutan dan intra
mascular.
INJEKSI INTRADERMAL
Pengertian
Injeksi intradermal adalah pemberian obat ke dalam lapisan dermis kulit tepat dibawah epidemis
Tujuan
Biasa digunakan untuk tes alergi dan screening TB
Area injeksi : lengan bawah bagian dalam, dada bagian atas, punggung bagian belakang
tepat di bagian scapulae.
Persiapan alat :
1. Vial atau ampul obat
2. Spoit 1 ml
3. Kapas alcohol
4. Handscoen bersih
50
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN INJEKSI SUBKUTAN
Pengertian
Injeksi subkutan adalah pemberian obat kedalam jaringan ikat dibawah dermis. Hanya pengobatan dosis
kecil (0,5 – 1 ml) yang biasa disuntikkan melalui rute subkutan.
Tujuan
- Untuk memberikan pengobatan seperti penyuntikan vaksin, medikasi preoperative, narkotik, heparin
dan insulin.
- Untuk memberikan efek absorpsi yang lebih lambat dibandingkan injeksi intramuscular ataupun
intravena.
Area injeksi
Lengan atas bagian luar, paha anterior, abdomen, area scapula pada punggung belakang, ventrogluteal
dan dorsogluteal bagian atas.
Persiapan alat :
1. Vial atau ampul berisi obat
2. Spoit 2,5 ml ; 3 ml
3. Kapas alcohol
4. Kasa (bila perlu)
5. Handscoen bersih
52
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN INJEKSI INTRAMUSKULAR
Pengertian
Intra mascular adalah pemberian suntikan ke dalam jaringan otot, intra mascular memberikan absorpsi
obat lebih cepat karena mascularitas otot. Bahaya kerusakan jaringan menjadi lebih sedikit jika obat
diberikan jauh ke dalam otot. Otot juga kurang sensitive terhadap obat-obat yang kental dan mengiritasi.
Namun ada risiko yang merugikan dari penyuntikan pembuluh darah jika perawat tidak cermat. Ada dua
tekhnik dalam melakukan injeksi intramuscular yaitu dengan menggunakan teknik z-track dan teknik air
lock (kunci udara).
Tujuan
untuk memberikan pengobatan
Area injeksi
1. Paha (vastus lateral is) – klien barbaring terlentang dengan lutut sedikit flkesi.
2. Ventrogluteal – klien berbaring miring, tengkurap, atau terlentang dengan lutut dan pinggul pada
sisi yang akan disuntikkan dalam keadaan fleksi.
3. Dorsogluteal – klien tengkurap dengan lutut diputar kearah dalam, atau miring dengan lutut bagian
atas dan pinggul fleksi dan diletakkan di depan tungkai bawah.
4. Lengan atas (deltoid) – klien duduk atau berbaring mendatar dengan lengan atas fleksi tetapi rileks
menyilang abdomen atau di alas abdomen.
Persiapan alat :
1. Vial atau ampul berisi obta
2. Spoit 1 – 5 ml : volume 0,5 – 1 ml direkomendasikan pada pemberiannya pada muskulus deltoideus,
pada otot yang lebih tebal pemberiannya dengan volume sampai dengan 4 ml dapat ditoleransi
dengan aman.
3. Kapas alcohol
4. Kasa (bila perlu)
5. Handscoen bersih
55
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN PEMBERIAN SUNTIKAN INTRA VENA
Pengertian
Intra vena adalah pemberian suntikan dengan medikasi langsung ke dalam pembuluh darah vena.
Tujuan
Melaksanakan tindakan pengobatan langsung ke dalam vena
Persiapan Pasien
1. Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan
2. Pasien diatur dalam posisi terlentang dan nyaman
57
Persiapan alat
1. Obat dalam spoit
2. Spoit yang berisi normal saline
3. Kapas alcohol
58
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
INJEKSI IV LOCK TANPA JARUM (IV LOCK WITH NEEDLELESS SYSTEM)
Persiapan alat
1. Obat dalam spoit
2. Spoit yang berisi normal saline
59
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
INJEKSI MELALUI INFUS INTRAVENA
Persiapan alat
1. Obat dalam spoit
2. Kapas alcohol antiseptic
3. Selang dengan port injeksi
60
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PENAMBAHAN OBAT KE DALAM CAIRAN INFUS TERPASANG
Pemberian medikasi yang pekat/padat secara langsung kedalam vena dengan teknik bolus
merupakan metode pemberian obat yang sangat berbahaya. Obat tersebut bereaksi dengan cepat karena
obat masuk ke dalam sirkulasi klien secara langsung. Efek samping yang serius dapat terjadi dalam
hitungan detik.
Obat dapat diberikan secara intervena melalui lock intravena (saluran khusus yang dibuat untuk
memasukkan obat) atau melalui saluran infuse yang sudah ada
Ada beberapa cara pemberian obat secara intravena.
Check
No. Prosedur Tindakan List
1 2 3
1. Persiapan
Cek label obat
Atur peralatan
2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan bersih
4. Siapkan obat
5. Masukkan obat ke dalam spoit
6. Hentikan aliran cairan infus pada selang infuse set dengan memutar
clamp infus set ke arah bawah.
7. Bersihkan tempat injeksi obat pada botol infuse dengan kapas alkohol
8. Injeksikan obat
61
9. Secara perlahan putar botol cairan agar obat dan cairan infus tercampur
baik.
10. Tuliskan obat yang dicampurkan pada label cairan
11. Putar clamp infus set ke arah atas untuk mengalirkan cairan
12. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
13. Dokumentasikan data yang relevan, monitor klien dan infuse.
Keterangan Check List :
0. Tidak dilakukan sama sekali
1. Dilakukan tapi perlu latihan
2. Dilakukan dengan sempurna
62
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
TERAPI OKSIGEN
Defenisi
Memasukkan zat asam (oksigen) ke dalam paru-paru melalui saluran pernapasan dengan menggunakan
alat.
Tujuan
Memenuhi kekurangan zat asam (oksigen) pada pasien yang dalam keadaan hypoksia/anoksia.
Tidak terjadinya hyroksia misalnya pada penyelam.
Metabolisme berjalan lancar.
Dilakukan Pada Pasien
Dengan anoksia, hypoksia, syok, dyspnoe, sinnosis, coma.
Dengan kelumpuhan alat-alat pernapasan.
Selama narcose umman.
Trauma paru-paru.
Sifat Oksigen
Tidak berwarna dan tidak berbau.
Tidak berasa.
Tidak bisa disimpan dalam tubuh.
Mudah terbakar.
Hal lain yang harus diperhatikan saat memberi terapi oksigen adalah tindakan penggunaan (SAFETY
PERCAUTION) guna mencegah bahaya kebakaran.
Beberapa upaya penggunaan tersebut antara lain :
Hindari menyalakan api disekitar sumber oksigen karena dapat meledak
Beritahu pasien / pengunjung untuk tidak merokok di dekat sumber tersebut.
Lakukan pengecekan perlengkapan listrik, terutama kabel-kabel diruangan tersebut, pastikan
semuanya masih berfungsi dengan baik.
Hindari menggunakan minyak tanah atau listrik disekitar sumber oksigen
Penatalaksanaan Sumber Oksigen
Sumber oksigen di Rumah Sakit dapat meliputi oksigen dinding dan tabung oksigen.
1. Sumber dinding :
63
Penatalaksanaan pemberian oksigen melalui sumber dinding meliputi :
Pasangkan flow meter pada sumber oksigen, gunakan tekanan yang tidak terlalu kuat
Isi botol dengan air Steril, pasang pada flow meter dan atau aliran flow meter
Pasangkan pada alat yang digunakan pada slang atau saluran oksigen
2. Tabung :
Penatalaksanaan pemberian oksigen melalui tabung meliputi :
Lepas tutup pelindung tabung
Putar kran tabung secara perlahan-lahan sampai oksigen sedikit keluar untuk membersihkan
debu dan kotoran yang melekat disalurkan keluar oksigen, lakukan dengan hati-hati sebab
tindakan tersebut dapat menimbulkan bunyi yang keras.
Sambungkan flow meter dengan outlet silinder, kencangkan dengan kunci inggens
Letakkan tabung pada posisi menetap, lepaskan katup secara perlahan sampai terbuka penuh,
lalu kembalikan atau tutup sampai seperempatnya.
Atur flow meter Ssi dengan kebutuhan (instruksi dokter)
Pemberian terapi O2 dapat dilakukan melalui beberapa cara seperti :
Kanula hidung, masker, transtrachee dan lain-lain.
Defenisi
64
Kanula nasal merupakan alat sederhana yang dapat dimasukkan ke dalam lubang hidung untuk
memberikan oksigen dan yang memungkinkan klien untuk bernapas melalui mulut atau hidungnya. Alat
ini tersedia untuk semua kelompok usia dan cocok untuk penggunaan jangka panjang maupun pendek
dirumah sakit atau dirumah.
Tujuan
Secara umum tindakan ini bertujuan untuk mengatasi hipoksia yaitu dengan memberikan oksigen
tambahan pada klien untuk memudahkan oksigenisasi jaringan yang adekuat. Perkiraan persentase
oksigen yang diberikan melalui kanula adalah sbb :
Persentase pemberian oksigen dengan kanula nasal
1 liter = 24 %
2 liter = 28 %
3 liter = 32 %
4 liter = 36 %
5 liter = 40 %
Klien yang memerlukan oksigen dosis rendah dalam konsentrasi yang konstan dengan pola napas
bervariasi, lebih baik menggunakan masker venture daripada kanula nasal.
Persiapan Alat :
1. Tabung oksigen
2. Jeli pelumas
3. Sarung tangan tidak steril
4. Kasa/kapas
5. Kanula nasal / masker wajah
6. Humidifier (tabung pelembab) berisi air steril
7. Flow meter
8. Tanda “DILARANG MEROKOK”
9. Alat tulis, kertas dokumentasi
Persiapan Klien :
1. Berikan penjelasan pada klien tentang tujuan tindakan.
2. Posisi diatur senyaman mungkin.
65
PROSEDUR PEMASANGAN KANULA NASAL/MASKER
Check List
No. Kegiatan
0 1 2
Persiapan Klien :
1. Berikan penjelasan pada klien tentang tujuan tindakan.
2. Posisi diatur senyaman mungkin.
Pelaksanaan :
1. Cuci tangan
2. Bawa alat ke dekat klien
3. Memastikan volume air steril dalam humidifier sesuai ketentuan,
tambahkan air suling jika diperlukan, atau buang isi tabung dari
kemasan dan sekrup penutup atas tabung.
4. Sambungkan humidifier ke flow meter
5. Menghubungkan selang dari kanula nasal ke tabung pelembab.
6. Sambungkan humidifier pada selang yang disambungkan kekanula
atau maker.
7. Memeriksa apakah oksigen keluar dari kanula atau masker
8. Menetapkan kadar oksigen sesuai indikasi )*
9. Gunakan sarung tangan
10. Kanula
Bersihkan sekresi lubang hidung dengan bola kapas lembab
Pasang kanula hidung yang bercabang ke dalam lubang hidung klien
Selipkan selang mengitari telinga klien dan dagu bagian bawah.
Kapas atau kasa di antara selang dan telinga dapat menambah
kenyamanan.
Kencangkan selang untuk mengamankan kanula, tetapi yakinkan
klien merasa nyaman.
11. Masker
66
Pasang masker di atas hidung, mulut dan dagu
Letakkan masker sesuai dengan strip logam pada batang hidung
masker sehingga pas dengan batang hidung klien
Tarik pita elastic mengitari bagian belakang kepala atau leher
Tarik pita pada sisi masker untuk mengencangkan.
12. Mengkaji kondisi secara teratur.
Pindahkan / lepaskan kanula setiap 4 sampai 8 jam untuk mengkaji
kulit dan oleskan jeli pada lubang hidung dan bersihkan secret.
13.
Lepaskan masker setiap 4 sampai 8 jam, usap embun yang
terakumulasi dan kaji kulit dibawahnya.
Posisikan klien agar nyaman dengan meninggikan kepala tempat
14.
tidur.
15. Buang atau simpan peralatan dengan tepat.
Meletakkan tanda “DILARANG MEROKOK” pada tanda yang jelas
16.
terlihat.
Evaluasi
17.
Validasi perasaan klien
18. Cuci tangan.
Dokumentasi
19.
Catat hasil dan respon klien pada proses keperawatan.
20. Cantumkan nama perawat yang melakukan tindakan.
Keterangan Check List :
4. Tidak dilakukan sama sekali
5. Dilakukan tapi perlu latihan
6. Dilakukan dengan sempurna
67
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PENGHISAPAN LENDIR (SUCTION)
Definisi
Tindakan memasukkan selang kateter melalui oral untuk menghisap secret/lendir pada oral atau
orofaring
Tujuan
1. Memfasilitasi pengeluaran lendir melalui mulut
2. Meningkatkan ventilasi sehingga perfusi jaringan meningkat
Persiapan alat :
1. Stetoskop
2. Kateter suction sesuai ukuran
3. Mesin suction
4. Tabung penghubung
5. Sarung tangan steril
6. Kom steril berisi aquades tau normal salin
7. Pinset steril pada tempatnya
8. Kom berisi cairan antiseptic
9. Pengalas/handuk
10. Oksigen dengan nasal kanula atau ambubag
Check List
No. Prosedur Tindakan
0 1 2
1. Lakukan kontrak waktu dengan klien
2. Persiapkan alat
3. Cuci tangan
4. Kaji fungsi pernapasan : suara napas, letak secret, kekentalan secret,
kemampuan batuk klien
5. Cek program pengobatan, oksigen yang diberikan
6. Cek tekanan mesin suction, atur sesuai kondisi klien
7. Letakkan pengalas di bawah dagu/dada klien
8. Tingkatkan oksigenasi klien dengan meminta klien menarik napas dalam,
meninggikan pemberian oksigen 100% selama 1-2 menit melalui nasal
kanula atau ambubag
9. Gunakan sarung tangan steril
10. Dengan tangan non dominan sambungkan kateter dengan mesin suction
11. Dengan tangan dominan, jepit kateter dengan pinset anatomi, lakukan
pengecekan suction dengan menghisap cairan pada kom steril
12. Instruksikan klien untuk membuka mulut
13. Masukkan kateter ke dalam mulut sampai karina (adanya reflex batuk)
tanpa menutup tabing. Tutup tubing lalu Tarik keluar selang suction
secara perlahan dengan arah memutar. Lakukan prosedur ini maksimal
10-15 detik
14. Bersihkan selang kateter dengan menghisap aquades atau normal salin
68
pada kom
15. Anjurkan klien menarik napas jika masih terdapat lendir dan perawat ingin
melakukan suction lagi
16. Lakukan prosedur pengisapan maksimal sampai 3 kali
17. Bersihkan selang kateter
18. Bersihkan mulut klien
19. Kembalikan konsentrasi oksigen sesuai program pengobatan
20. Lepaskan kateter dan buang di tempat sampah tidak
21. Jelaskan kepada klien bahwa prosedur telah selesai
22. Lepaskan sarung tangan
23. Evaluasi respon klien
24. Lakukan pendokumentasian
69
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
MENYIAPKAN OBAT DARI AMPUL DAN VIAL
Defenisi
Ampul dan vial biasa digunakan sebagai wadah obat parenteral yang steril. Ampul adalah wadah
penyimpanan obat yang terbuat dari kaca dengan bagian leher yang menyempit dan digunakan untuk
satu kali dosis pemakaian. Untuk menggunakan obat dari ampul maka leher ampul harus dipatahkan
terlebih dahulu. Vial adalah botol kecil dengan tutup yang terbuat dari karet, dengan ukuran berbeda-
beda baik dosis sekali pakai ataupun multipel dosis.
Persiapan alat
1. Ampul obat
2. Jarum dan spoit
3. Kasa kecil
4. Kapas alcohol
Persiapan alat
1. Vial obat
2. Jarum dan spoit
3. Aquades 25 mL
4. Kapas alcohol
72
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PEMBERIAN OBAT MATA
Defenisi
Pemberian obat-obatan atau cairan tertentu di dalam mata. Macam-macam pemberian:
1. Meneteskan
2. Mengoleskan
3. Membilas (irigasi) mata
Persiapan alat :
11. Botol obat tetes atau salep mata
12. Bola kapas atau tisu
13. Baskom cuci dengan air hangat
14. Penutup mata/eye patch (tidak menjadi keharusan)
15. Sarung tangan bersih
73
d. Bila memeberikan obat yang memberikan efek sistemik,
lindungi jari anda dengan sarung tangan atau tisu bersih dan
berikan tekanan lembut pada duktus nasolakrimal klien
selama 30 sampai 60 detik
e. Setelah meneteskan obat tetes, minta klien untuk menutup
mata dengan perlahan
11. Memasukkan salep mata :
a. Pegang aplikator salep diatas kelopak mata, pencet tube
sehingga memberikan aliran tipis sepanjang tepi dalam
kelopak mata bawah pada konjungtiva
b. Minta klien untuk melihat kebawah
c. Berikan aliran tipis sepanjang kelopak mata atas pada
konjungtiva dalam
d. Biarkan klien memejamkan mata dan menggosok kelopak
mata secara perlahan dengan gerakan sirkuler menggunakan
bola kapas
12. Bila terdapat kelebihan obat pada kelopak mata, dengan perlahan
usap dari bagian dalam ke luar kantus
13. Bila klien mempunyai penutup mata, pasang penutup mata yang
bersih diatas pada mata yang sakit, sehingga seluruh mata
terlindungi. Plester dengan aman tanpa memberikan tekanan pada
mata.
14. Buang peralatan pada wadah yang disediakan
15. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
16. Dokumentasikan semua informasi yang relevan :
- Nama obat yang diberikan, waktu, dosis dan rute pemberian
obat mata (kiri, kanan atau kedua mata) yang menerima
obat
- Masalah-masalah khusus jika terjadi
17. Evaluasi
- Evaluasi respon klien
Keterangan Check List :
3. Tidak dilakukan sama sekali
4. Dilakukan tapi perlu latihan
5. Dilakukan dengan sempurna
74
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN IRIGASI MATA
Persiapan alat
1. Boorwater 3% atau cairan RL yang steril di dalam tempatnya.
2. Spoit 20 cc atau spoit khusus mata steril.
3. Infus set
4. Kapas basah steril dalam tempatnya
5. Kain kasa steril
6. Perlak dan alasnya
7. Bengkok (nierbekken)
8. Handuk
9. Anasthesi topikal; pantocain 0,5%
75
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PEMBERIAN OBAT TETES TELINGA
Persiapan alat
1. Sarung tangan bersih
2. Obat tetes
3. Cotton fluff
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT TETES TELINGA
Check List
No. Prosedur Tindakan
0 1 2
1. Telaah pesanan dokter untuk memastikan nama obat, dosis, waktu dan
tempat pemberian.
2. Identifikasi identitas klien
3. Jelaskan prosedur pemberian pada klien
4. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
5. Minta klien untuk berbaring dengan posisi yang nyaman untuk tetes
telinga, posisi kepala miring dengan lubang telinga menghadap ke atas
6. Bersihkan pinna dan lubang telinga
7. Hangatkan sejenak botol obat dengan tangan atau menggunakan air
hangat
8. Pastikan posisi saluran telinga dengan menarik pinna ke belakang atas
9. Teteskan obat sesuai dosis pengobatan
10. Anjurkan pasien untuk mempertahankan posisi miring selama 5 menit
11. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
12. Dokumentasikan semua informasi yang relevan :
- Nama obat yang diberikan, waktu, dosis, dan rute pemberian obat,
mata (kiri, kanan atau kedua mata) yang menerima obat
- Masalah-masalah khusus jika terjadi
13. Evaluasi respon klien
Keterangan Check List :
0. Tidak dilakukan sama sekali
1. Dilakukan tapi perlu latihan
2. Dilakukan dengan sempurna
76
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PEMBERIAN OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
Persiapan alat
1. Agen topical yang dipesankan (mis 6. Waslap
Bubuk, krim, lotion, dll) 7. handuk
2. Kasa kecil steril 8. sabun basah
3. Sarung tangan sekali pakai atau steril 9. Kasa balutan
4. Aplikator berujung kapas 10. Plester
5. Baskom dengan air hangat,
102
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PEMBERIAN SUPOSITORIA REKTAL
Defenisi
Berbagai obat tersedia dalam bentuk supositoria rectal dan membuat efek local dan efek sistemik.
Aminofilin suppositoria bekerja secara sistemik untuk mediatasi bronkiele respiratori, sedangkan lainnya
(misalnya dulcolax) dapat bekerja secara local untuk meningkatkan defekasi. Perawat harus
memperhatikan terutama pada penempatan supositoria dengan benar pada dinding mukosa rectal,
melewati sfingter anal internal, sehingga suppositoria tidak dikeluarkan. Klien yang mengalami
pembedahan atau pendarahan rectal tidak boleh diberikan supositoria rectal.
Persiapan alat :
1. Supositoria rectal
2. Jeli pelumas
3. Sarung tangan bersih sekali pakai
4. Tisu
104
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT VAGINAL
Persiapan Alat
1. Sarung tangan sekali pakai atau steril
2. Obat yang dipesankan (krim Vagina / suppositoria)
3. Jelly atau pelumas tahan air
4. Kantung tahan air
5. Aplikator
105
c. Cuci aplikator dengan sabun dan air hangat. Simpan untuk
penggunaan selanjutnya
9. Buang peralatan pada wadah yang disediakan
10. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
11. Dokumentasikan semua informasi yang relevan :
- Nama obat yang diberikan, waktu, dosis, dan rute pemberian
obat.
- Masalah-masalah khusus jika terjadi
12. Evaluasi respon klien
Keterangan Check List :
0. Tidak dilakukan sama sekali
1. Dilakukan tapi perlu latihan
2. Dilakukan dengan sempurna
106
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PENGAMBILAN SPESIMEN DAHAK UNTUK KULTUR DAN SENSITIFITAS
Batasan
Tindakan pengambilan specimen dahak secara langsung
Tujuan
Untuk keperluan diagnostic dan mengidentifikasi mikroorganisme yang menyebabkan infeksi/penyakit
Persiapan Alat
1. Botol specimen
2. Masker
3. Kertas tisu
4. Catatan specimen
5. Ampra tindakan untuk kultur dan sensitifitas
107
2. Dilakukan dengan sempurna
Batasan
Tindakan pengambilan specimen feses melalui anus secara langsung
Tujuan
Untuk keperluan diagnostik
Persiapan Alat
1. Botol specimen
2. Bedpan dan tissue
3. Masker
4. Kertas tisu
5. Spatula
6. Catatan specimen
7. Ampra tindakan untuk kultur dan sensifitas dan klinikal diagnostic
108
15 Bersihkan dan rapikan peralatan
16 Dokumentasikan specimen yang di antar
Keterangan Check List
0. Tidak dilakukan sama sekali
1. Dilakukan tapi perlu latihan
2. Dilakukan dengan sempurna
109
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PENGAMBILAN SPESIMEN UNTUK KULTUR DAN SENSITIVITAS
(Tanpa dan dengan media)
Check List
no. Kegiatan
0 1 2
Lakukan tindakan persiapan :
- Periksa catatan dari dokter
1.
- Periksa keadaan pasien
- Siapkan peralatan
2. Cuci tangan
3 Beri salam, jelaskan pada klien tujuan dan prosedur pengambilan urin
4 Jaga privasi
Ambil specimen
I. Swab tenggorokan
Posisikan klien ke semi fowler’s atau fowler’s
Keluarkan kapas lidi steril
Beritahu klien untuk buka mulut seluas-luasnya
Tekan lidah di bagian tengah dengan spatula perlahan-lahan
Senterkan tenggorokan dengan lampu untuk mengenali bagian mana
yang akan di swab
Swab tenggorokan
Masukkan kembali lidi kapas ke dalam tabung pemeriksaan tanpa
menyentuh bagian tabung
II. Swab luka
Lakukan dressing pada luka dengan teknik aseptic
Keluarkan kapas lidi steril
Swab luka dengan satu kali usapan
Masukkan kembali lidi kapas kedalam tabung pemeriksaan tanpa
menyentuh bagian tabung
III. Swab hidung
5
Arahkan klien untuk menengadah ke atas
Keluarkan kapas lidi steril
Masukkan kapas lidi ke dalam hidung
Swab hidung dengan usapan lidi kapas kedalam tabung
pemeriksaan tanpa menyentuh bagian tabung.
IV. Swab mata
Kenali mata yang mau di swab
Arahkan klien untuk menutup kedua matanya
Keluarkan kapas lidi steril
Swab mata dari kantus dalam ke kantus luar
V. Arah telinga
Kenali telinga yang mau di swab
Berdiri menghadap telinga yang mau di swab
Keluarkan kapas lidi steril
Swab telinga dengan usapan berputar
Masukkan kembali lidi kapas kedalam tabung pemeriksaan tanpa
menyentuh bagian tabung
VI. Swab rectum
110
Posisikan klien lateral kiri atau kanan
Buka bagian perineum
Keluarkan kapas lidi steril
Masukkan lidi kapas ke dalam anus secara berputar
Masukkan kembali lidi kapas kedalam tabung pemeriksaan tanpa
menyentuh bagian tabung
6 Lengkapi ampra tindakan dengan betul
Hantar specimen ke tempat pemeriksaan diagnostic dengan ampra
7
tindakannya
8 Bersihkan dan rapikan peralatan
9 Dokumentsikan specimen yang di antar
Keterangan Check List
0. Tidak dilakukan sama sekali
1. Dilakukan tapi perlu latihan
2. Dilakukan dengan sempurna
111
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PENGAMBILAN SPESIMEN URIN 24 JAM
Batasan
Tindakan pengambilan specimen urin pada klien dalam waktu 24 jam
Tujuan
Mengenai jenis mikroorganisme yang menyebabkan infeksi, mengetahui kemungkinan penyebab
penyakit dan mengetahui jumlah urin out put
Persiapan Alat :
1. Bedpan/urinal
2. Botol pengumpul
3. Jug pengukur
4. Ampra tindakan pemeriksaan
5. Catatan specimen
PROSEDUR
PENGAMBILAN SPESIMEN URIN UNTUK KULTUR DAN SENSITIFITAS
(Klien dengan keterbatasan gerak dan kateter urin)
Check List
No. Kegiatan
0 1 2
Lakukan tindakan persiapan :
- Periksa catatan dari dokter
1.
- Periksa keadaan pasien
- Siapkan peralatan
2. Cuci tangan
3 Beri salam, jelaskan pada klien tujuan dan prosedur pengambilan urin.
4 Tanyakan klien kapan kencing yang pertama setelah bangun pagi
5 Catat waktu dan urin yang dikumpulkan pertama
6 Ambil dan catat jumlah urin yang keluar
Tuangkan semua urin ke dalam botol setiap kali kencing sampai keesokan
7
harinya.
8 Catat waktu dan jumlah pengambilan urin yang terakhir
9 Label specimen dengan lengkap
10 Masukkan botol specimen kedalam plastic
11 Cuci tangan
12 Lengkapkan ampra tindakan dengan betul
Hantar specimen ke tempat pemeriksaan diagnostic dengan ampra
13
tindakannya.
14 Bersihkan dan rapikan peralatan
15 Dokumentasikan specimen yang di antar
Keterangan Check List
0. Tidak dilakukan sama sekali
1. Dilakukan tapi perlu latihan
2. Dilakukan dengan sempurna
112
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PENGAMBILAN SPESIMEN URIN UNTUK KULTUR DAN SENSITIFITAS
(Klien dengan keterbatasan gerak dan kateter urin)
Batasan
Tindakan pengambilan specimen urin pada klien dengan keterbatasan gerak dan kateter urin
Tujuan
Mengenali jenis mikroorganisme yang menyebabkan infeksi dan penyakit
Persiapan Alat
1. Sarung tangan bersih
2. Botol specimen urin steril
3. Swab/kapas alcohol
4. Spuit 20 cc dan jarum 21 G
5. Bak/kom steril
6. Ampra tindakan pemeriksaan
7. Catatan Spesimen
113
tindakannya
13 Bersihkan dan rapikan peralatan
14 Dokumentasikan specimen yang diantar
Catatan : kateter di klem ½ jam sebelum specimen di ambil
Keterangan Check List
0. Tidak dilakukan sama sekali
1. Dilakukan tapi perlu latihan
2. Dilakukan dengan sempurna
114
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PENGAMBILAN SPESIMEN URIN UNTUK KULTUR DAN SENSITIFITAS
(Klien dengan keterbatasan gerak dan tanpa kateter)
Batasan
Tindakan pengambilan specimen urin pada klien dengan keterbatasan gerak dan tanpa kateter
Tujuan
Mengenai jenis mikroorganisme yang menyebabkan infeksi dan penyakit
Persiapan Alat
1. Sarung tangan steril
2. Botol specimen urin steril
3. Larutan Normal Salin
4. Bak/kom steril
5. Pengalas/perlak
6. Set perawatan perineum
7. Bedpan dan penutup
8. Ampra tindakan pemeriksaan
9. Catatan specimen
116
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PENGAMBILAN SPESIMEN URINE UNTUK KULTUR DAN SENSITIFITAS
(Klien dengan ambulasi aktif)
Batasan
Tindakan pengambilan specimen urin pada klien dengan ambulasi aktif
Tujuan
Mengenali jenis mikroorganisme yang menyebabkan infeksi dari penyakit
Persiapan Alat :
1. Botol specimen urin
2. Larutan Normal Salin
3. Bak/kom steri
4. Catatan specimen
5. Set perawatan perineum
6. Ampra tindakan pemeriksaan
118
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN MENCUCI RAMBUT
Defenisi
Mencuci rambut dan kulit kepala dengan mempergunakan sabun atau shampo
Tujuan
1. Membersihkan kulit kepala dan rambut
2. menghilangkan bau dan memberi rasa nyaman
3. Merangsang peredaran darah di bawah kulit kepala
4. Membasmi kutu dan ketombe
Dilakukan pada
1. Pasien yang rambutnya kotor dan keadaan umumnya mengizinkan
2. Bagi pasien yang berkutu,s ebelum dicuci harus diobati dan dipasang kap kutu terlebih
dahulu.
3. Pasien yang menjalani operasi besar (bila keadaan umum mengizinkan)
Persiapan Alat
1. Handuk dua buah
2. Perlak panjang sebagai alas
3. Baskom berisi air hangat
4. Gayung
5. Shampo dan sabun kedalam
tempatnya
6. Sisir
7. Kain kassa dan kapas
8. Ember kosong
9. Bengkok (NIERBEKKEN)
10. Celemek untuk petugas
11. Sampiran (Seherem)
12. Alat pengering rambut bila mungkin
disediakan
13. Hans Cm
119
PROSEDUR MENCUCI RAMBUT
Check List
No. Kegiatan
0 1 2
1. Bila pasien tidak dapat duduk, posisi tidurnya diatur dengan kepala di
pinggir tempat tidur
2. Ember diletakkan di bawah tempat tidur di bagian kepala
Perlak pengalas dipasang di bawah kepala dengan sisi kanan dan kirinya
3.
digulung sedikit ke dalam dan ujungnya berada di dalam ember
Lubang telinga ditutup dengan kapas dan mata ditutup dengan kain kasa
4.
atau sapu tangan pasien
5. Dada ditutup dengan handuk sampai leher
Rambut disisir, kemudian disiram dengan air hangat, selanjutnya rambut
6. dicuci dengan shampo atau sabun, rambut dibilas beberapa kali dengan air
hangat dan bersamaan dengan itu kepala dipijit-pijit
7. Kepala diangkat dan diberi alas handuk selanjutnya rambut dikeringkan
Kapas penutup lubang telinga dan kain kasa penutup mata diangkat dan
8.
diletakkan dalam bengkok (Nierbekken)
9. Rambut dikeringkan dengan handuk
10. Rambut disisir dengan rapi
11. Posisi pasien diatur kembali
12. Peralatan dibersihkan, dibereskan dan dikembalikan ke tempat semula
Keterangan Check List
0. Tidak dilakukan sama sekali
1. Dilakukan tapi perlu latihan
2. Dilakukan dengan sempurna
102
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
MENYISIR RAMBUT
Defenisi
Mengatur rambut agar rapi dengan menggunakan sisir dilakukan pada pasien yang tidak dapat
menyisir sendiri.
Tujuan
1. Rambut tetap bersih, rapi dan terpelihara
2. memberikan rasa senang kepada pasien/ rasa nyaman
3. Mencari kemungkinan adanya kutu atau penyakit kulit kepala
4. Merangsang aliran darah kulit kepala
Persiapan alat-alat
Alat-alat yang harus disiapkan untuk menyisir rambut pasien adalah sebuah baki yang berisi :
1. Sisir (sebaiknya milik pasien)
2. Handuk kepunyaan rumahs akit
3. Potongan kertas tissue dalam tempatnya
4. Bengkok kosong
5. Tali pita atau karet untuk mengikat rambut
6. Minyak kelapa atau minyak rambut
PROSEDUR
Check List
No. Kegiatan
1 2 3
1. Memberitahu pasien
2. Mencuci tangan
3. Membentangkan handuk di bawah kepala pasien kemudian dimiringkan
4. Membagi rambut menjadi dua bagian
5. Menyisir rambut mulai dari ujungnya, demikian juga bagian lainnya
Setelah menyisir, sisir dibersihkan dengan kertas tissue, kemudian
6.
dimasukkan ke dalam bengkok yang berisi larutan lisol
7. Masukkan kertas tissue ke dalam bengkok kosong
103
8. Mengangkat handuk di bawah kepala dan merapikan pasien
Membersekan alat-alat, dibawah ke spoel hok untuk dibersihkan
9.
kemudian dikembalikan ke tempat semula
10. Mencuci tangan
11. Dokumentasikan
Keterangan Check List
0. Tidak dilakukan sama sekali
1. Dilakukan tapi perlu latihan
2. Dilakukan dengan sempurna
Memindahkan klien dari tempat tidur ke kursi, memampukan perawat untuk mengubah
lingkungan sekitar klien juga posisinya. Bila klien mampu mentoleransi berpindah ke kursi
roda, perawat dapat memindahkannya ke ruangan lain dan meningkatkan kesempatannya
untuk bersosialisasi. Untuk klien yang telah tirah baring, perpindahan ini adalah satu
aktivitas pertama yang harus dilakukan.
104
Keterangan Check List :
0. Tidak dilakukan sama sekali
1. Dilakukan tapi perlu latihan
2. Dilakukan dengan sempurna
105
arah tujuan dengan klien menghadap ke arah yang sama, mundurlah
secara perlahan-lahan
16 Jika telah sampai ke tempat yang dituju, periksa kembali kondisi klien
Keterangan Check List :
106