CHECKLIST PEMERIKSAAN BERKALA BANGUNAN GEDUNG

Nama gedung :
Hari/tanggal pemeriksaan :
Waktu :

NO Variabel Komponen yang dinilai √ Keterangan

1. Lingkungan luar/halaman Bersih
Tertata rapi
Tidak ada genangan air/becek
2. Ruangan bangunan Bangunan/tembok
Kuat
Retak
Terpelihara
Warna terang
Cat terkelupas
Bersih
Permukaan dinding yang selalu terkena
air, terbuat dari bahan yang kedap air
Fondasi
Rusak
Patah
Runtuh
Hilang
Terguling
Baut angkur
Sebagian lepas
Hilang
Bengkok
Lantai/permukaan tanah
Kuat
Retak
Penurunan berbeda
Kedap air
Rata
Tidak licin
Runtuh/Kedalaman lobang >10 cm
Langit-langit
Kuat
Bersih
Retak
Terkelupas
Berwarna terang
 Runtuh
Tinggi min dari lantai 3 meter
Rangka Atap
Sebagian patah
Rusak
Runtuh
Penutup atap
Bergeser/lepas
Rusak
Runtuh
Lubang ventilasi
Jendela/pintu/kisi-kisi min. 1/6 kali luas
lantai
Fungsi terganggu
Sebagian rusak
Rusak
3. Pemeliharaan jamban Jamban dan kamar mandi
dan kamar mandi
Bersih
Tidak berbau
Jamban dan kamar mandi untuk
pegawai pria terpisah dengan pegawai
wanita
Lantai kamar mandi
Kedap air
Tidak licin
Tersedia air bersih
Catatan :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Pemeriksa Kepala Ruangan

(.....................................) (.......................................)