DAFTAR USUL

PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : ………………………….

Instansi: Masa Penilaian :

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
9 Jabatan
Lama tahun bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru tahun bulan
11 Jenis Guru
12 Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

Angka Kredit Menurut
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN UNSUR UTAMA Sekolah Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
A gelar/ijazah/akta
1 Doktor (S-3)
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Mengikuti pelatihan prajabatan
Pelatihan Prajabatan fungsional bagi
­guru calon pegawai negeri
sipil/program induksi
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN
2 TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran
 Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran, mengevaluasi dan
­ menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian
B Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan
pembimbingan, mengevaluasi dan
­ menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan
C dengan fungsi sekolah/madrasah
Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per
1 tahun

Angka Kredit Menurut

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN UNSUR UTAMA Sekolah Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi Wakil Kepala
2 Sekolah/Madrasah per tahun

Menjadi ketua program

3 keahlian/program studi atau sejenisnya

4 Menjadi kepala perpustakaan

Menjadi kepala laboratorium, bengkel,
5 unit produksi atau sejenisnya

Menjadi pembimbing khusus pada

satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi,
6
pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya

7 Menjadi wali kelas

Menyusun kurikulum pada satuan
8 pendidikannya

Menjadi pengawas penilaian dan

9 evaluasi terhadap proses dan hasil
belajar
Membimbing guru pemula dalam
10 program induksi

Membimbing siswa dalam kegiatan

11
ekstrakurikuler
Menjadi pembimbing pada penyusunan
12 publikasi ilmiah dan karya inovatif
 Melaksanakan pembimbingan pada
kelas yang menjadi tanggungjawabnya
13 (khusus guru kelas)

JUMLAH
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
3 BERKELANJUTAN
A Melaksanakan pengembangan diri
1 Mengikuti Diklat Fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam
1)

2)

Angka Kredit Menurut

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN UNSUR UTAMA Sekolah Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Kegiatan kolektif guru yang
2 meningkatkan kompetensi dan/atau
keprofesian guru

Lokakarya atau kegiatan bersama

(seperti kelompok kerja guru)
a.
untuk penyusunan perangkat
kurikulum dan atau pembelajaran

Keikutsertaan pada kegiaatan

b. ilmiah (seminar, kolokium dan
diskusi panel)
Menjadi pembahas pada
1)
kegiatan ilmiah
Menjadi peserta pada kegiatan
2)
ilmiah
 Kegiatan kolektif lainnya yang
c.
sesuai dengan tugas dan kewajiban

JUMLAH
B Melaksanakan publikasi ilmiah
1∙ Presentasi pada forum ilmiah

Menjadi pemasaran/nara sumber

a.
pada seminar atau lokakarya ilmiah

Menjadi pemasaran/nara sumber

b.
pada kolokium atau diskusi ilmiah

Melaksanakan publikasi ilmiah hasil

2∙ penelitian atau gagasan ilmu pada
bidang pendidikan formal

Membuat karya tulis berupa

laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
a. diterbitkan/dipublikasikan dalam
bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau
telah lulus dari penilaian BNSP

Membuat karya tulis berupa

laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
b.
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa

laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
c.
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.

Angka Kredit Menurut

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN UNSUR UTAMA Sekolah Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
 Membuat karya tulis berupa
laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
d.
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat
kabupaten/kota.

Membuat karya tulis berupa

laporan hasil penelitian pada
e. bidang pendidikan di sekolahnya,
diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan

1)

Membuat makalah berupa tinjauan

ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada
f.
satuan pendidikannya, tidak
diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.

Membuat tulisan ilmiah populer di

bidang pendidikan formal dan
g.
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.
 Membuat artikel ilmiah
populer dalam bidang
pendidikan formal dan
1)
pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional

Membuat artikel ilmiah

populer dalam bidang
pendidikan formal dan
2) pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran
daerah)
Angka Kredit Menurut
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN UNSUR UTAMA Sekolah Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8

Membuat tulisan ilmiah di bidang

pendidikan formal dan
h.
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

Membuat artikel ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi.

Membuat artikel ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
2) pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang
tidak terakreditasi/tingkat
provinsi .

Membuat artikel ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
3) pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat lokal
kabupaten/kota
/sekolah/madrasah/dstnya.

Melaksanakan publikasi buku teks

3 pelajaran, buku pengayaan, dan
pedoman Guru
 Membuat buku pelajaran per
a.
tingkat/buku pendidikan per judul.

1) Buku pelajaran yang lolos

penilaian oleh BSNP

2) Buku pelajaran yang dicetak

oleh penerbit dan ber-ISBN
Buku pelajaran yang dicetak
oleh penerbit tapi belum ber-
3) ISBN
Membuat modul/diktat
b. pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat Provinsi

Digunakan di tingkat
2) kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas
Pendidikan Provinsi
Digunakan di tingkat
3) sekolah/madrasah stempat
Membuat buku dalam bidang
c. pendidikan.

Buku dalam bidang pendidikan

1) dicetak oleh penerbit dan ber-
ISBN
Angka Kredit Menurut
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN UNSUR UTAMA Sekolah Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Buku dalam bidang pendidikan
2) dicetak oleh penerbit tapi
belum ber-ISBN

Membuat karya hasil terjemahan

yang dinyatakan oleh kepala
d. sekolah/madrasah tiap karya
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH
C Melaksanakan karya inovatif
1∙ Menemukan teknologi tepat guna
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
2∙ Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
 Membuat/memodifikasi alat
3∙ pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar, Pedoman, Soal dan
4∙ sejenisnya.

Mengikuti Kegiatan
Pengembangan Penyusunan
a.
Standar, Pedoman, Soal dan
sejenisnya pada tingkat nasional

Mengikuti Kegiatan
Pengembangan Penyusunan
Standar, Pedoman, Soal dan
sejenisnya pada tingkat provinsi
b.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak
sesuai dengan bidang yang diampunya
1∙
a. Doktor (S-3)
b. Magister (S-2)
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV

Melaksanakan kegiatan yang mendukung

B tugas guru
Angka Kredit Menurut
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN UNSUR UTAMA Sekolah Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan kegiatan yang
1∙ mendukung tugas guru
 Membimbing siswa dalam
a. praktik kerja nyata/praktik
industri/ekstrakurikuler dan
sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian

dan evaluasi terhadap proses dan
b. hasil belajar tingkat
1) Sekolah
-
-
-
-
2) Nasional
c. Menjadi anggota profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
Menjadi anggota kegiatan
d. kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (tiga puluh) tahun
c. 10 (tiga puluh) tahun
2∙ Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

 Surat pernyataan melakukan kegiatan
pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan dan/atau
1 tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan

2 keprofesian berkelanjutan
Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas
3 guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

……………………………………………….
1 Blora,
……………………………………………….
2 Kepala
……………………………………………….
3
……………………………………………….
4

NIP.

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

……………………………………………….
1 Blora,……………………
……………………………………………….
2
……………………………………………….
3
……………………………………………….
4
…………………… (nama penilai I)
NIP. ………………..

Blora,……………………

…………………… (nama penilai II)

NIP. ………………..

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. …………….
2∙ …………….
3∙ …………….
4∙ ……………. …………………
Ketua Tim Penilai

………………………
NIP.
1
2
3
4
5
6
7
 PENETAPAN ANGKA KREDIT
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
NOMOR: ………………………………………………………………………………………..

Masa Penilaian :

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP. / No Seri Karpeg
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
6. Pangkat / Gol. Ruang / TMT
7. Jabatan Guru / TMT
8. Masa Kerja Golongan Lama
Baru
9. Jenis Guru
10. Tugas
11. Alamat Sekolah

Rumah
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. Unsur Utama
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar / ijasah
2) Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
b. Proses Belajar Mengajar / Praktik / Bimbingan dan
Konseling*)
c. Pengembangan Profesi
J U M LAH
1. Unsur Penunjang Proses Belajar Mengajar / Bimbingan*)

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III Dapat dipertimbangkan untuk kenaikan jabatan ………………………TMT ……………………………

Kepada
Alamat
Ditetapkan di:
Pada Tanggal:

Penilai 1 Penilai 2
 ………………………. ……………………….
NIP. …………………. NIP. ………………….
TEMBUSAN disampaikan dengan hormat kepada:
1. Kepala BKN Regional I Yogyakarta
2. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Blora
3. Kepala Sekolah ybs.
4. .....................................................................

*) Coret yang tidak perlu.