DESCRIBA LA ACTIVIDAD:
EVALUACIÓN
Riesgo Controles
EVALUACIÓN
RIESGO
Peligro
RIESGO BASE
RESIDUAL
PRIORIDAD DE
(Describa qué podría (Describa qué hará para evitar que el riesgo ocurra aplicando la priorización de controles ) APLICACIÓN DE
(Describa la fuente de energía, situación o acto con CONTROLES
pasar si no se controla el A M B 1. Eliminación, 2. Sustitución, 3. Control de Ingenieria, 4. Control Administrativo y 5. A M B
potencial de causar daño)
peligro) EPP's
IPERC CONTINUO
SICOMERSAC
Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y Determinación de Controles
NUMERO HORA NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
13
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25
MEDIDAS CORRECTIVAS ADICIONALES (Si no recomienda nuevos controles, refuerce
HORA NOMBRES Y APELLIDOS DEL SUPERVISOR FIRMA
los existentes)