Anda di halaman 1dari 2

Nomor :- Bangkalan, 27 Desember 2018

Lampiran : 7 (Tujuh)

Perihal : Permohonan sebagai Dokter Keluarga BPJS Kepada Yth.

Kepala BPJS Cabang Pamekasan

Jl. Raya Panglegur

di Pamekasan

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nur Ika Rustaniah

SIP : 503 / 066 / 433.144 / XII / 2018

Alamat Praktek : Perum Tajmahal – Blega

Alamat Rumah : Dusun Pao Desa Poter, Tanah Merah, Bangkalan

Sesuai dengan perihal tersebut di atas, bersama ini saya mengajukan permohonan sebagai Dokter
Keluarga BPJS di Kecamatan Blega Kab. Bangkalan.

Sebagai pertimbangan, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy STR
2. Fotocopy SIP
3. Fotocopy Ijazah Dokter Umum
4. Fotocopy NPWP
5. Fotocopy KTP

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaan bapak saya haturkan
terimakasih.

Hormat Saya

Pemohon

dr. Nur Ika Rustaniah


SIP. 503 / 066 / 433.144 / XII / 2018
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN KERJASAMA FKTP

NAMA FKTP :

ALAMAT :

EMAIL :

NO. HP :

KETERANGAN
NO URAIAN TIDAK
ADA
ADA
1 SURAT PERMOHONAN
2 Copy SIP DOKTER
3 Copy STR TENAGA MEDIS
4 Copy REKENING & NPWP
5 Copy KTP
MoU dan kelengkapan dokumen Jejaring (Bidan, Apotek,
6
Laboratorium) bisa disusulkan saat kredensialing

......................, ...............................2018

( ........................................................... )