Anda di halaman 1dari 4

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Izin Kerja ( SIK ) Perawat Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan


Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Alamat Bekerja :
Alamat Rumah :

Nomor Handphone :
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan rekomendasi untuk mengurus Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat pada RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru sesuai Keputusan PERMENKES RI Nomor :
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat .Sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) di legasir


b. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
c. Pas photo warna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar latar merah
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat
e. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Berdomisili di Pekanbaru / Surat domisili dari
kelurahan di luar wilayah pekanbaru
f. Fotokopi ijazah terakhir di legalisir
g. Surat Keterangan Kerja dari RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru
h. Surat pernyataan bahwa bekerja di rumah sakit tempat bekerja yang bersangkutan

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Pekanbaru, Oktober 2017


Yang Memohon

(……………………..)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat /Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
NIK KTP :
Alamat Rumah : .
HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya benar mempunyai tempat praktik di :

RS

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan melibatkan
Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar.

Pekanbaru, Oktober 2017


Yang membuat pernyataan

(…………………………)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Praktek Perawat Kepada Yth:
Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Dan Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Tahun Kelulusan :

Nomor STR :

Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

Nomor Handphone :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin kerja (SIK ) perawat di RS Islam Ibnu
Sina Pekanbaru, sesuai Keputusan PERMENKES RI Nomor : HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :


1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) di legalisir
2. Foto Copy ijazah perawat di legalisir
3. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter
4. Pas Photo warna ukuran 3x4 2 lembar latar merah
5. Rekomendasi dari organisasi profesi perawat
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Berdomisili di Pekanbaru / Surat domisili dari
kelurahan di luar wilayah pekanbaru
7. Surat keterangan bekerja dari rumah sakit di tempat bekerja
8. Surat pernyataan bahwa bekerja di rumah sakit tempat bekerja yang bersangkutan

Demikianlah atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, Oktober 2017


Yang memohon

(………………………….)
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi DPD PPNI kota Pekanbaru Kepada Yth:
Ketua DPD PPNI kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru
Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Kelulusan :
NIRA PPNI :
Nomor STR :
Tanggal kadaluarsa STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Rekomendasi dari DPD PPNI kota
Pekanbaru dalam Pembuatan Surat izin kerja (SIK ) perawat di RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru, sesuai
Keputusan PERMENKES RI Nomor : HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktek Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :


1. Foto Copy Kartu Tanda Anggota (KTA) Perawat
2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) di legalisir
3. Foto Copy ijazah perawat di legalisir
4. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter
5. Pas Photo warna ukuran 3x4 2 lembar latar merah
6. Rekomendasi dari organisasi profesi perawat
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Berdomisili di Pekanbaru / Surat domisili dari
kelurahan di luar wilayah pekanbaru
8. Surat keterangan bekerja dari rumah sakit di tempat bekerja
9. Surat pernyataan bahwa bekerja di rumah sakit tempat bekerja yang bersangkutan

Demikianlah atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, Oktober 2017


Yang memohon

(………………………………….)