Management of TIA: Prevention of Stroke as Complication

Suroto

Pendahuluan
Menurut definisi klasik, Transient Ischemic Attack (TIA) didefinisikan sebagai :”Classical
definition: Episode of focal cerebral, retinal, or spinal cord ischemia causing transient
neurologic dysfunction lasting less than 24 hours”. Tapi kenyataannya hampir semua TIA
membaik kurang dari 1 jam. Disamping itu meskipun mengalami resolusi gejala dgn sempurna,
20%-50% penderita dengan TIA menunjukkan adanya infark jaringan yang akut
padapemeriksaan MRI.
American Heart Association (AHA) (2009, 2013) mengemukakan revisi definisi yang
menyebutkan bahwa: “TIA should only refer to transient episode of neurologic dysfunction due
to ischemia wirhout evidence acute infarction, regardless symptom duration” Maksud dari
definisi baru ini adalah meluruskan terminologi dengan proses penyakit yang aktual, dan
mendorong pemeriksaan neuro-radiologik utk identifikasi adanya kelainan serebral.Meskipun
demikian masih banyak penelitian dan kajian ilmiah yang mendasarkan pada definisi klasik.
TIA dan stroke pada dasarnya merupakan proses penyakit yangidentik. TIA berbeda dari stroke
dalam hal: durasi dan derajat iskemia serebral, dan adanya gangguan serebral permanen yang
terdeteksi (baik radiologis maupun klinis). Sering dilakukan ekstrapolasi data data yang
mensuport patofisiologi dariclinical trials stroke ke penderita dengan TIA

Penyebab dan faktor risiko TIA

Penyebab/mekanisme terjadinya TIA dapat disebutkan: Atherosklerosis large artery (~20%-
25%), kardioemboli (10%-15%), small vessel disease (10%-15%), unusual diverse rare causes
(~5%), undetermined cause (~50%).
Sedangkan faktor risiko untuk terjadinya TIA adalah: umur lebih dari 50 tahun, hipertensi,
diabetes mellitus, peningkatan kadar kholesterol, merokok, stenosis karotis, riwayat TIA atau
stroke, riwayat atrial fibrilasi (AF) yang paroksismal atau persisten, penyakit jantung koroner
(PJK) atau peripheral arteri disease(PAD), riwayat keluarga dengan PJK, stroke, atau PAD
sebelum umur 60 tahun.

1
Manifestasi Klinis TIA
Manifestasi klinis TIA dapat berupa: gangguan bicara dan/atau berbahasa, gangguan visus
pada satu atau dua mata, pandangan dobel, wajah mencong, gangguan menelan, kelemahan
unilateral, gangguan sensorik unilateral, gangguan koordinasi anggota, atau gamgguangait.
Tergantung kepada daerah mana yang mengalami iskemia, (serebral, retina atau medula spinal),
gejala yang mungkin juga bisa timbul: letargi atau gangguan kesadaran, vertigo, terutama bila
disertai gejala lain yang lebih khas; isolated vertigo jarang karena TIA
Kebanyakan TIA hanya berlangsung singkat: 60% dari penderita berlangsung kurang dari 1 jam,
71% kuang dari 2 jam. Hanya 14% dari penderita TIA yang serangannya berlangsung lebih dari
6 jam. Hampir semua penderita, gejala TIA yang didapat sudah menghilang waktu tiba di
poliklinik atau rumah sakit.

Memanfaatkan data dari Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik unfuk evaluasi pendita
dengan suspek TIA
Pemeriksaan neurologi pada penderita stroke sering tidak memberikan adanya kelainan;
kebanyakan kelainan neurologiksudah menghilang waktu diperiksa. Bila defisit masih ada
waktu pemeriksaan, maka lebih mungkin yang kita hadapi adalah penderita stroke
Penentuan lokasi lesi sering juga tidak mudah, karena cerita penderita dan deskripsi gejala sering
mungkin tidak mencerminkan defisit sesungguhnya.Kelemahan unilateral dirasakan sebagai
berat; gangguan sensorik unilateral dirasakan sebagai gatal, nyeri.
Pada pemeriksaan fisik, adanya gangguangait non spesifik seperti lateropulsi, menunjukkan
adanya defisit fokal Gangguan bicara yang sering dijumpaiperlu dibedakan antara afasia atau
disartri.Pandangan kabur dapat disebabkan karena defisit lapangan pandang, mungkin akibat
defisit lapangan pandang kortikal, gangguan visual monokuler, atau diplopia.
Pada pemeriksaan fisik, juga penting diperiksa adanya bruit a.karotis, arithmia kordis, bising,
atau gangguan puls di distal.Pada pemeriksaan funduskopi, bila ditemukan adanya perubahan
vaskuler akibat hipertensi menahun dapat membantu asesmen faktor risiko vaskuler.

Diagnosa banding TIA

TIA/stroke

2
 TIA/Stroke pada umumnya onset mendadak; adanya tanda fokal menunjukkan distribusi
arteriDW-MRIabnormal dapat dijumpai pada 20-50% penderita dengan gejala TIA
Seizure
Serangan epilepsi dapat menyerupai TIA.Onset mulai serangan dan berakhirnya mendadak;
sering ada penurunan respon, gerak involunter, dan/atau inkontensia selama serangan; setlh
serangan sering ada letargi atau konfusi
Bisa terjadi kelainan fokal yang menghilang dalam beberapa jam sampai beberapa hari.Serangan
demikian dapat stroke (2-3%)
Hipo dan hiperglikemia.
Gangguan kesadaran yang terjadi pada penderita hipo atau hiperglikaemi dapat menyerupai
TIA.Biasa terjadi pada penderita DM; dapat disertai kejang
Complicated migraine
Kelainan fokal yang menyertai nyeri kepala migren dapat menyerupai TIA.Nyeri kepala berat
mendahului atau mengikuti; gangguan sensorik dan visual sering menonjol; gejala sensorik
dengan pelan menyebar ke daerah yang terlibat.Pada migren umumnya penderita lebih muda,
sering dengan riwayat nyeri kepala berat; stroke dapat terjaadi kemudian.
Masa/lesi
Masa atau lesi intrakranial seperti tumor, abses, herpes ensefalitis, subdural hematoma,
demielinasi, dapat memberi gejala fokal seperti TIA.Gejala fokal dapat terjadi dalam beberapa
jam atau hari; tidak mengikuti teritori serebrovaskuler.Brain imaging membedakan dr stroke
Gangguan vertebra servikal atau lumbal
Gejala fokal yang terbatas pada distribusi akar saraf tepi di satu ekstremitas, dapat dikelirukan
dengan TIA.Pada gangguan daerah distribusi akar saraf, disertai penurunan reflek di daerah
tersebut. Gejala dapat dibangkitkan dengan manuver ,seperticervical stretch test
Benign paroxysmal positional vertigo
BPPV kadang dikelirukan dengan gejala TIA. Pada BPPV serangan sangat singkat (beberapa
detik); serangan vertigo dipicu oleh gerakan kepala Serangan vertigo pada BPPV dapat
ditimbulkan dengan Dix-Hallpike maneuver; sering berhubungan dengan tanda-tanda spesifik
(torsional nystagmus with latency, fatigability)
8.Psikogenik (fungsional)

3
Gejala fokal dengan penyebab psikogenik atau fungsional dapat menyerupai stroke ataupun
TIA.Pada penyebab psikogenik ini, gejala yang timbul biasanya tidak berhubungan dengan
teritori vaskuler; keluhan sering non anatomis/ inkonsisten.MRI biasanya normal. Lebih sering
karena gangguan konversi dari padamalingering

Pemeriksaan penunjang pada TIA

Brain CT:
CT scan kepala berguna untuk menyingkirkan adanya perdarahan, lesi masa yang besar, dan
identifikasi daerah infark lama
Brain MRI:
Dengan MRI, dapat dilihat adanya tanda tanda infark akut pada pd 20-50% penderita dengan
dengan TIA
Carotid US.
Sensitivitas dan spesifisitas ultrasonografi karotis adalah sebesar 80-90% untuk stenosis di
bifurkatio karotis lebih dari 70%; Ultrasonografi tidak membantu pada TIA sistim vertebrobasiler
Transcranial doppler US: Dopler Ultrasonografi trankranial mempunyai sensitivitas 70%; dan
spesifisitas 30-50% untuk stenosis intrakranial lebih dari50%
MRA, CTA: MRA serta CTA:
Pemeriksaan angiografi ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas 80-90% untuk stenosis
lebih dari 50%; sedangkan MRA servikal denganGd-enhanced meningkatkan akurasi; CTA
memerlukan kontras iv.
Catheter angiography:
DSA merupakan gold standard; merupakan prosedur invasif; dilakukan bila ada pertimbangan
perlunya revaskularisasi; diperlukan kontras untuk prosedur ini.
ECHO:
Bermanfaat untuk mendeteksi trombus intrakardial, tumor, gangguan valvular
ECG:
Untuk identifikasi adanya AF
Serum glucose & hemoglobin A1C:

Untuk diagnosis adanya DM laten

Serum lipids:

4
Untuk deteksi adanya hiperlipidemia
Clotting studies:
Untuk mendapatkan angka PT/APTT dasar; ini untuk persiapan kemungkinan bilananti
diperlukan
Toxicology screen:
Untuk deteksi adanya pemakaian obat simpatomimetik
Blood cultures:
Ini dilakukan apabila penderita panas; juga diperlukan bila kemungkinan ada endokarditis,
ataupun stroke emboli atau supek TIA
ESR:
Penting dilakukan pada penderita >50 tahun.Untuk melihat apakah penderita mengalami nyeri
kepala yang berkaitan dengangiant cell arteritis.
Rheumatologic serologies:
Perlu dilakukan apabila ada dugaan vaskulitis sistemik atau autoimmune-mediated
hypercoagulable state ataupun penyakit valvuler
VDRL/RPR testing:
Apabila didapati unexplained TIA + kemungkinan sifilis meningovaskuler
Hb electrophoresis:
Bila didapati anemia dan atypical cerebral vasculopathy
Genetic testing:
Untuk dugaan adanya penyakit bawaan yang sebenarnya jarang, yang berhubungan dengan
stroke.

Diagnosis TIA
A. Perlu dicari gejala neurologik transien yang mencirikan adanya TIA
- Evaluasi: Apakah gejala disebabkan iskemia serebral ischemia
- Jika ya, bagaimnakah mekanisme terjadinya?
B. Pemeriksaan tambahan untuk identifikasi dan penanganan penyebab dari TIA
- Vascular imaging, ECG, echocardiography
- Pemeriksaan darah rutin

5
- Brain MRI-DWI: Sensitif untuk infark akut (gambaran infark dapat terlihat pada 33%penderita
TIA, meskipun telah terjadi reolusi gejala sama sekali.

Manfaat penanganan segera pada penderita TIA

TIA merupakan factor risiko stroke baik untuk jangka pendek maupun jangka panjang. Angka
kejadian stroke pada penderita TIA adalah sebesar 5.2% dalam 7 hari pertama, dimana sebagian
besar terjadi dalam 48 jam pertama. Sedangkan dalam 90 hari pasca TIA kelompok risiko tinggi,
angka kejadian stroke adalah sebesar 20%.
Untuk memprediksi angka kejadian stroke dikemudian hari, dapat digunakan Clinical risk
2
scores: ABCD Score, dimana:
- Age: ≥60 y = 1 point
- SBP ≥140 mm Hg and/or DBP ≥90 mm Hg = 1 point
- Unilateral weakness = 2 points
- Diabetes: yes = 1 point-
- Symptom duration: ≥60 min = 2 points; 10-59 min = 1 point

Score Risk Stroke Risk

2 Days 7 Days 90 Days

0-3 Low 1.0 1.2 3.1

4-5 Moderate 4.1 5.9 9.8

6-7 High 8.1 11.7 17.8

Pemeriksaan Radiologi pada TIA

Ada 2 macam pemeriksaan radiologi yang bermanfaat pada TIA, yaitu imaging serebral dan
imaging vaskuler.

6
 A. Brain imaging studies: CT atau MRI
Adanya infark serebri pada penderita TIA, memberikan arti peningkatan bermakna risiko stroke
jangka pendek.Dengan CT adanya infark menunjukkan adanya CVD, sedang dengan MRI-DWI
adanya infarkmenunjukkan adanya acute clinical event.Keduanya menunjukkan adanya risiko
tinggi.
MRI-DWI yang normal menunjukkan adanya risiko rendah.
B. Vascular imaging studies
Pemeriksaan radiologi vaskuler seperti CTA, MRA, DSA, bermanfaat menilai risiko stroke dari
panderita TIA, baik jangka pendek maupun jangka panjang. Penderita dengan TIA yang
disebabkan oleh karenalarge-vessel stenosis,mempunyai risiko terjadinya stroke jangka pendek
tinggi.
Selain bermanfaat untuk estimasi prognosis penderita TIA, pemeriksaan vaskuler ini juga
berguna untuk identifikasi penderita yang memerlukan terapi revaskularisasi

TIA dengan risiko terjadinya stroke yang rendah.

Beberapa penderita TIA mungkin mempunyai risiko rendah untuk terjadinya stroke. Hal tersebut
bila ditandai beberapa hal sebagai berikut:
- Isolated sensory symptoms yg berlangsung < 10 mnt
- Isolated visual symptoms yg berlangsung < 30 mnt
- Isolated vertigo transien
Simptom tersebut mungkin disebabkan proses non vaskuler

Kapan penderita TIA perlu dirawat di RS

Semua penderia dengan TIA akut sebaiknya dirawat di rumah sakit setidak tidaknya 24 jam
untuk mencari kausa TIA dan menentukan strategi pengobatan selanjutnya.
AHA 2009 guidelines:
2
Hospitalize patients with TIA who present ≤72 hours of symptom onset if:ABCD score ≥3 or
2
ABCD score 0-2 in either: the setting of inability to complete diagnostic evaluation within 48 h
or evidence of focal ischemia

Antiplatelet dan Antikoagulan pada penderita dengan TIA akut

7
 - Aspirin: berguna untuk menegah stroke/TIA berulang
- Kombinasi aspirin + dipridamol: lebih efektif dari pada aspirin saja
- Clopidogrel: untuk TIA akut dengan alergi aspirin
- Heparin: dipertimbangkan pada penderita TIA dengan penyebab kardioembolik, TIA
dengansevere large vessel stenosis, atauriwayat TIA berulang
- Warfarin: untuk penderita TIA karena AF; TIA berulang
- Dabigatran: suatudirect thrombin inhibitor; untuk penderita TIA karena AF; pada
keadaan ini, lebih efektif dari pada antiplatelet

Penanganan tekanan darah pada penderita TIA akut

Pada 24 jam pertama serangan TIA, sangat penting dioptimalkan aliran darah otak (Cerebral
Blood Flow, CBF). Karena itu harus dihindari obat obat yang menurunkan darah.Kita berikan IV
normal saline utk menjaga euvolemia.Posisi penderita sebaiknya head of bed flat.
Bila penderita stabil, setelah 24 jam antihipertensi yang diperlukan dapatdimulai lagi. Hal
tersebut perlu lebih berhati-hati lagi pada penderita TIA yang disebabkan karena severe large-
vessel stenosis.
Menurunkan tekanan darah secara agresif jangka panjang, ternyata secara bermakna menurunkan
risiko terjadinya vascular event di kemudian hari.Hal ini juga bermanfaat pada penderit
stroke/TIA meskipun normotensif

Manfaat statin pada TIA

Pada banyak penelitian, pemakaian statin pada penderita pasca stroke/TIA terbukti dapat
menurunkan rekurensi stroke/TIA, dan mencegah terjadinya vascular eventsyang lain. Berbagai
dugaan diajukan tentang bagaimana mekanisme statin dalam memperbaiki risiko tersebut.
Target LDL yang direkomendasikan pada penderita stroke/TIA adalah <70 mg/dL

Pencegahan rekurensi TIA/stroke secara non farmakologik

A. Carotid End Arterectomy (CEA)
CEA dianjurkan pada stenosis karotis ≥ 50%; terbukti menurunkan risiko stroke di kemudian
hari, utamanya bila stenosis >70%.Paling baik dilakukan dalam 2 minggu setelah serangan TIA,
utamanya bila stenosis karotis 50%-69%.

8
 B. Carotid angioplasty dan stenting
Merupakan alternatif dari CEA.Dilakukan bila ada kontra indikasi tindakan bedah (bifukartio
karotis atas, radiasi di daerah leher sebelumnya, atau risiko kardiak yang sangat tinggi)

Follow up penderita dengan TIA

Pada follow up penderita pasca TIA, harus difokuskan pada pengendalian faktor risiko
vaskuler. Penekanan pada pengaturan diet sehat dan olah raga teratur, ketaatan minum obat, dan
berhenti merokok
Perlu diperhatikan benar bila timbul gejala neurologik baru yang mengarah rekurensi
TIA/stroke.Bila tidak ada kelainan baru yang timbul, tidak diperlukan pemreriksaan radiologik
untukfollow up.

-----------------------------