Anda di halaman 1dari 46

LAPORAN HASIL EVALUASI

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
TRIWULAN II

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


K.R.M.T. WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG
TAHUN 2018
PENGESAHAN

Dalam pembangunan sektor kesehatan, salah satu prakondisi yang harus


dipenuhi adalah meningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu pelayanan di
rumah sakit agar pengelolaan rumah sakit menjadi lebih efektif dan efisien.
Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Kota Semarang disusun berdasarkan program kerja yang telah
disepakati bersama oleh direktur dan seluruh stake holder yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan nantinya diharapkan
dapat dipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi
yang ada.

Semarang, Juli 2018

Mengetahui,
Direktur Ketua Komite Peningkatan Mutu
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro dan Keselamatan Pasien
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

dr. SUSI HERAWATI, M.Kes dr. EKO KRISNARTO, Sp.KK


NIP. 19641006 199003 2 006 NIP. 19701227 200604 1 002

Menyetujui,
Ketua Dewan Pengawas
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

dr. BAMBANG WIBOWO, Sp.OG(K)


NIP. 19610820 198812 1 001

ii
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ......................................................................................... i


PENGESAHAN ............................................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1
A. Latar Belakang ....................................................................................... 1
B. Tujuan .................................................................................................... 2
BAB II KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ......... 3
A. Kegiatan Pokok ..................................................................................... 3
B. Rincian kegiatan ................................................................................... 4
C. Jadwal Kegiatan ................................................................................... 5
D. Pencatatan dan Pelaporan .................................................................... 5
BAB III HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR KUNCI .......................................... 7
A. Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis ............................................... 7
B. Pemantauan Indikator Mutu Area Manajemen ..................................... 21
C. Pemantauan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien .......... 31
D. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainya ............. 40
BAB IV HASIL PEMANTAUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ................... 41
BAB V KESIMPULAN ..................................................................................... 44

iii
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T.
Wongsonegoro Kota Semarang yaitu memberikan pelayanan kesehatan
paripurna sesuai kebutuhan pasien dan keluarga secara professional yang
berorientasi pada keselamatan pasien, untuk itu Rumah Sakit Umum
Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar
akreditasi SNARS Edisi 1. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atau
instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai
manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang menetapkan
indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Quality Improvement
and Patient Safety (QPS) dari SNARS Edisi 1. Berdasarkan standar PMKP
5, indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area pelayanan, indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu
indikator mutu yang bersumber dari area manajemen, dan indikator mutu
sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi atau unit kerja
masing – masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi
data. Validasi data merupakan alat penting untuk memahami data
indikator mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan
dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan
orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil orang
pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan triwulan II tahun 2018 ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan antara data hasil pemantauan indikator mutu yang
diambil oleh instalasi atau unit kerja dari bulan April - Juni tahun 2018,
yang kemudian akan dibandingkan dengan laporan triwulan I tahun
2018.

1
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro
Kota Semarang melalui pemantauan 25 (dua puluh lima) indikator
mutu kunci yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP 5 k
triwulan II tahun 2018 di tiap – tiap unit dan instalasi yang
terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan
insiden keselamatan pasien rumah sakit (IKP – RS).
c. Didapatkannya rekomendasi dan governing body (Dewan
Pengawas) mengenai program mutu pelayanan dan penerapan
keselamatan pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota
Semarang

2
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
APRIL – JUNI 2018

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan II tahun 2018 di
mulai dari bulan April sampai dengan bulan Juni 2018. Adapun indikator
mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :
INDIKATOR AREA KLINIS
No Area Indikator Klinis Judul Indikator Mutu
1 Assesmen Pasien Kelengkapan pengisian assesmen
awal medis
2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium pasien IGD
3 Pelayanan Radiologi dan Waktu tunggu hasil pelayanan
diagnostic imaging thorax foto
4 Prosedur Bedah Kepatuhan pelaksanaan time out
5 Penggunaan Antibiotika dan Kepatuhan penulisan resep sesuai
obat lainnya formularium
6 Kesalahan medikasi (medication Kejadian kesalahan pada
error) dan KNC MPO pemberian obat oleh petugas
7 Penggunaan anestesi dan Kelengkapan dokumen assesmen
sedasi pra anestesi pada pasien yang
akan dilakukan operasi elektif
8 Penggunaan darah dan produk Kejadian reaksi transfusi
darah
9 Ketersediaan, isi dan Kelengkapan informed consent
penggunaan RM pasien setelah mendapatkan informasi
yang jelas
10 PPI, surveilans dan pelaporan Infeksi Daerah Operasi
INDIKATOR MUTU KLINIS AREA JCI LIBRARY OF MEASURES
No Area Indikator Klinis Judul Indikator Mutu
1 Pemberian aspirin/aspilets dalam
waktu 24 jam sejak pasien di RS
I-AMI-1
dengan diagnosa infak miokard
akut
2 Pemberian aspirin/aspilets pada
I–AMI-2 pasien infark miokard akut yang
dipulangkan dari RSUD
3 SC pada ibu nullipara hamil
I-PC-2 aterm bayi tunggal dan posisi letak
kepala
4 Pemberian ASI eksklusif pada bayi
I-PC-5 baru lahir selama perawatan di
rumah sakit
5 Pemberian edukasi pada pasien
I-STK-8
penderita stroke
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
No Area Indikator Manajemen Judul Indikator Mutu
1 Pengadaan rutin peralatan Pemenuhan permintaan obat dan
kesehatan dan obat penting BHP sesuai kebutuhan pasien
untuk memenuhi kebutuhan
3
pasien
2 Pelaporan aktivitas yang Pelaporan indikator PONEK
diwajibkan oleh peraturan kurang dari tanggal 10 tiap
perundang-undangan bulannya
3 Manajemen risiko Ketepatan waktu pasien pulang
4 Manajemen penggunaan Pelaporan kalibrasi peralatan
sumber daya medis di seluruh unit RS
5 Harapan dan kepuasan pasien Kepuasan pasien rawat inap
dan keluarga
6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan perawat/bidan
7 Demografi pasien dan diagnosis Kejadian kematian ibu karena
klinis kehamilan dan persalinan
8 Manajemen keuangan Kecepatan waktu pemberian
informasi tentang tagihan pasien
rawat inap
9 Pencegahan dan pengendalian Kepatuhan Penggunaan APD oleh
dari kejadian yang dapat petugas
menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
No Area Indikator Manajemen Judul Indikator Mutu
1 Ketepatan identifikasi pasien Pemasangan gelang identitas
2 Peningkatan komunikasi yang Kepatuhan pelaksanaan TBK
efektif
3 Peningkatan keamanan obat Angka kepatuhan pemberian label
yang perlu diwaspadai (labeling) obat HAM di rawat inap
4 Kepastian tepat lokasi, tepat Pelaksanaan site marking pasien
prosedur, tepat pasien operasi elektif di ruang rawat inap
5 Pengurangan infeksi terkait Kepatuhan kebersihan tangan oleh
pelayanan kesehatan petugas
6 Pengurangan risiko jatuh Kejadian pasien jatuh

B. Rincian Kegiatan
1. Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang, sesuai
dengan Keputusan Direktur.
2. Melakukan sosialisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien,
Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro Kota Semarang.
3. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
4. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu area klinis, area
manajemen, serta area sasaran keselamatan pasien.
5. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
6. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh
masing-masing bagian/unit.
7. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya.

4
8. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.
9. Menyusun laporan analisa terkait insiden keselamatan pasien.

C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-
masing bagian/unit setiap bulan.
2. Menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDCA oleh
penanggung jawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dan
dilaporkan pada saat rapat tri wulan.
3. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang
dilaksanakan berkesinambungan.
4. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
(dilaksanakan setiap bulan).
5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan
validasi data mutu setiap tiga bulan.
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan


Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian
dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul
data. Hasil analisis tersebut kemudian di laporkan ke tim PMKP untuk
disetujui. Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator
mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu tiap ruangan melalui
aplikasi SIM RS setiap bulan paling lambat minggu pertama tanggal 5
bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis
ytang telah dilengkapai dengan laporan Improvement Program dengan
teknik PDCA, kemudian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan
sekali dalam rapat evaluasi triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga
dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit
kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan
yang dilaporkan kepada Direktur.

5
BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis


1. Kelengkapan Pengisian Assesmen Awal Medis
Grafik 1. Grafik Angka Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap

PLAN
1. Tim berencana mengetahui angka kelengkapan pengisian
assesmen awal medis kurang dari 24 jam.
2. Target angka kelengkapan pengisian assesmen awal medis tidak
kurang dari 90% setiap bulannya.
3. Tim tetap melakukan pemantauan terkait dengan kelengkapan
assesmen awal medis.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di ruang rawat inap.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan
3. Melakukan monitoring terkait kelengkapan pengisian assesmen
awal medis.

STUDY
Kelengkapan pengisian asesmen awal medis dilaksanakan
dengan tujuan tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
melengkapi informasi asesmen pasien dalam lembaran catatan
6
asesmen keperawatan. Tujuan asesmen pasien adalah untuk
membantu menegakkan diagnosis pasien, membantu proses
penyembuhan penyakit dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Tanpa didukung suatu sistem asesmen pasien yang baik dan benar,
maka penegakkan diagnosis tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan asesmen pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk
dilaksanakan.
Berdasarkan grafik 1, dapat dilihat bahwa kelengkapan assesmen
awal medis mengalami penurunan dari bulan ke bulan, hingga pada
akhir bulan Juni hasil kelengkapan asesmen awal medis tidak
tercapai yaitu 88,74%. Dengan adanya hal tersebut perlu adanya
sistem monitoring dan evaluasi serta audit medik secara rutin.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah melakukan upaya
perbaikan sistem monitoring dan evaluasi guna meningkatkan
kualitas mutu dan pelayanan kepada masyarakat (pasien).

2. Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Pasien IGD


Grafik 2. Grafik Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pasien IGD

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Laboratorium

PLAN
1. TIM berencana mengetahui waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium pasien IGD.

7
2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu waktu
tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD kurang dari
90 menit
3. Target indikator mutu waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium pasien IGD sebesar 90%.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi laboratorium.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan
3. Melakukan monitoring dan evaluasi waktu tunggu hasil
pemeriksaan laboratorium pasien IGD.
4. Pemeriksaan sampel darah harus segera dilaksanakan setelah
sampel terkirim ke laboratorium.
5. Pemantauan server lis secara berkala.

STUDY
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD
dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya ketepatan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium terhadap pasien IGD.
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD adalah
waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil terhitung mulai
sampel diterima oleh laboratorium sampai cetak hasil yaitu kurang
dari 90 menit.
Berdasarkan grafik 2, dapat terlihat bahwa indikator waktu
tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD meningkat secara
signifikan selama enam bulan. Untuk selanjutnya, diperlukan
monitoring secara terus menerus dengan melakukan peningkatan
mutu dengan metode PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah unit mampu
meningkatkan hasil pencapaian indikator mutu dengan cara
melakukan pemantauan setiap bulan dengan metode PDCA. Kinerja
staf lebih ditingkatkan kembali agar hasil semakin meningkat.

8
3. Waktu Tunggu Pelayanan Thorax Foto
Grafik 3. Grafik Waktu Tunggu Pelayanan Thorax Foto

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Radiologi Sentral

PLAN
1. TIM berencana mengetahui waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto, unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu
waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto  3 jam.
2. Target waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto tidak kurang
dari 80% setiap bulannya.
3. Melakukan pemantauan terkait dengan waktu tunggu hasil
pelayanan thorax foto.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi radiologi.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan
3. Melakukan pemantauan terkait waktu tunggu hasil pelayanan
thorax foto.

STUDY
Pelayanan thorax foto digunakan untuk mendiagnosis banyak
kondisi yang melibatkan dinding thorax, tulang thorax, dan struktur
yang berada di dalam kavitas thorax termasuk paru – paru, jantung
dan saluran – saluran yang besar. Tujuan dari indikator tersebut
adalah untuk melihat kecepatan pelayanan petugas radiologi dalam
melayani pasien dengan thorax foto.
9
Berdasarkan grafik 3, dapat dilihat bahwa pada bulan Januari
sampai dengan Maret pelayanan thorax foto sudah mencapai target.
Untuk selanjutnya, walaupun hasil pelayanan thorax foto sudah
berada diatas standar maka tim harus tetap melakukan pemantauan
secara rutin setiap bulan di Instalasi Radiologi dengan terus
melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah mempertahankan
hasil yang telah dicapai dengan cara melakukan pemantauan setiap
bulan. Serta, unit dapat melakukan redesain indikator mutu.

4. Kepatuhan Pelaksanaan Time Out


Grafik 4. Grafik Kepatuhan Pelaksanaan Time Out

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bedah Sentral

PLAN
1. TIM berencana mengetahui angka kepatuhan pelaksanaan time
out.
2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu
kepatuhan pelaksanaan time out.
3. Target indikator angka kepatuhan pelaksanaan time out sebesar
100%.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bedah sentral,

10
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan
3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan pelaksanaan time out.

STUDY
Fase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi
memperkenalkan diri dan peran masing-masing. Tim operasi
memastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal.
Sebelum melakukan sayatan pertama pada kulit tim mengkonfirmasi
dengan suara yang keras mereka melakukan operasi yang benar,
pada pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa
antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 sebelumnya.menit
Berdasarkan grafik 4, dapat dilihat bahwa angka kepatuhan
pelaksanaan time out sudah sesuai dengan target selama 6 bulan
berturut - turut. Untuk selanjutnya, indikator ini harus tetap
dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi bedah sentral
dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan
metode PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan antara lain pertahankan hasil yang
telah dicapai, bila perlu unit dapat melakukan redesain indikator
mutu.

5. Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai Formularium


Grafik 5. Grafik Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai Formularium

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Farmasi

11
PLAN
1. Tim berencana mengetahui angka kepatuhan penulisan resep
sesuai formularium
2. Unit diminta untuk melaporkan data indikator mutu kepatuhan
penulisan resep sesuai formularium.
3. Target kepatuhan penulisan resep sesuai formularium tidak
kurang dari 90% setiap bulannya.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang kepatuhan penulisan
resep sesuai formularium tiap bulan

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi farmasi.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan
3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan petugas dalam
penulisan resep sesuai formularium

STUDY
Penulisan resep sesuai formularium bertujuan untuk
menggambarkan efisiensi pelayanan obat kepada pasien. Penulisan
resep obat yang sesuai formularium adalah jumlah item nama atau
jenis obat rumah sakit yang ditulis pada KIO atau resep yang sesuai
dengan formularium.
Berdasarkan grafik 5, dapat dilihat bahwa indikator pada bulan
Januari sampai dengan Juni sudah mencapai target yang dicapai
yakni 90% dengan rata – rata 99,93%. Untuk selanjutnya, walaupun
hasil penulisan resep sesuai formularium sudah berada diatas
standar maka tim harus tetap melakukan pemantauan secara rutin
setiap bulan di Instalasi Farmasi dengan terus melaksanakan
kegiatan peningkatan dengan metode PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah mempertahankan
hasil yang telah dicapai dengan cara melakukan pemantauan setiap
bulan. Serta, instalasi farmasi menjamin ketersediaan pengadaan
obat sesuai dengan formularium.

12
6. Kejadian Kesalahan Pemberian Obat oleh Petugas
Grafik 6. Grafik Kejadian Kesalahan Pemberian Obat oleh Petugas

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap

PLAN
1. Tim berencana mengetahui kejadian kesalahan pemberian obat
oleh petugas.
2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data kejadian
kesalahan pemberian obat oleh petugas kepada tim mutu
maupun tim keselamatan pasien rumah sakit.
3. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas. Jika
terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas harap dilaporkan
kepada tim keselamatan pasien rumah sakit dalam waktu 2 x 24
jam.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di masing – masing ruang
rawat inap.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan
3. Melakukan pemantauan terkait kejadian kesalahan pemberian
obat oleh petugas.

STUDY
Kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas termasuk dalam
insiden kesalamatan pasien, kejadian nyaris cedera maupun
kejadian tidak cedera. Kejadian kesalahan pemberian obat oleh
petugs adalah kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian

13
obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya
bisa dicegah. Kesalahan ini dapat terjadi pada setiap tahap mulai
dari peresepan, melalui dispensing (apoteker atau staf dispensing),
untuk administrasi (staf keperawatan atau pasien sendiri).
Kesalahan yang dapat terjadi antara lain salah dalam memberikan
jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, salah
jumlah, dan pemberian obat tidak tepat waktu.
Berdasarkan grafik 6 dapat dilihat bahwa tipe kesalahan
pemberian obat oleh petugas yang tidak sesuai dengan prinsip 7B
mengalami fluktuasi dari bulan Januari sampai dengan bulan Juni
2018. Pada Triwulan 2 (bulan April – Juni) termasuk dalam
kesalahan tidak benar dokumentasi (pemberian label obat tidak
sesuai dengan pasiennya).
Untuk selanjutnya, indikator ini harus selalu terpantau secara
rutin setiap bulan oleh instalasi rawat inap dan instalasi farmasi
dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan
metode PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan adalah melakukan identifikasi ulang
baik oleh farmasi maupun perawat ruangan sebelum dan sesudah
pemberian obat kepada pasien. Selain itu, selalu melakukan
monitoring evaluasi terkait pemberian obat kepada pasien serta
adanya SPO pemberian obat

7. Kelengkapan Dokumen Assesmen Pra Anestesi pada Pasien yang


Akan Dilakukan Operasi Elektif
Grafik 7. Grafik Kelengkapan Dokumen Assesmen Pra Anestesi pada
Pasien yang Akan Dilakukan Operasi Elektif

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bedah Sentral


14
PLAN
1. TIM berencana mengetahui kelengkapan dokumen assesmen pra
anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif.
2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu
instalasi bedah sentral.
3. Dokumen assesmen pra anestesi pada yang pasien yang akan
dilakukan operasi elektif diisi lengkap serta melaporkan hasil
indikator ke komite PMKP.
4. Target indikator kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi
pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif tidak kurang
dari 100%.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bedah sentral,
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan
3. Melakukan pemantauan terkait kelengkapan dokumen assesmen
pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif.

STUDY
Kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang
akan dilakukan operasi elektif dilaksanakan dengan tujuan untuk
mengetahui kualitas kelengkapan dokumen asesmen pra anestesi
pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif.
Kelengkapan dokumen asesmen pra anestesi adalah dokumen
bukti pelayanan untuk mempersiapkan pasien sebelum dilakukan
tindakan anestesi untuk operasi.
Berdasarkan grafik 7 dapat dilihat bahwa kelengkapan dokumen
pra anestesi dibandingkan dari triwulan 1 mengalami peningkatan.
Walaupun demikian, indikator tersebut tetap harus dipantau secara
rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkayan
dengan metode PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan adalah tetap melakukan monitoring
dan evaluasi terkait pengisian dokumen asesmen pra anestesi oleh
dokter spesialis anestesi..

15
8. Kejadian Reaksi Transfusi
Grafik 8. Kejadian Reaksi Transfusi

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bank Darah

PLAN
1. Tim berencana mengetahui kejadian reaksi transfusi.
2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu
instalasi bank darah.
3. Target kejadian reaksi transfusi tidak lebih dari 0,01%.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bank darah.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan
3. Melakukan pemantauan terkait kejadian reaksi transfusi.
4. Menyediakan formulir pencatatan reaksi transfusi setiap ada
pemberian produk darah.

STUDY
Reaksi transfusi merupakan semua kejadian yang tidak
menguntungkan penderita, yang timbul selama atau setelah
transfusi, dan memang berhubungan dengan transfusi tersebut.
Reaksi transfusi bisa segera terjadi setelah transfusi dimulai, namun
ada juga reaksi yang terjadi beberapa hari atau bahkan lebih lama
setelah transfusi dilakukan.
Berdasarkan grafik 8 dapat dilihat bahwa kejadian reaksi
transfusi mengalami penurunan pada triwulan 1 namun pada
triwulan 2 mengalami peningkatan yang signifikan pada bulan Juni
2018, sebesar 1,15%. Kejadian reaksi transfusi terjadi karena adanya
16
reaksi tubuh dan setiap orang mengalami reaksi yang berbeda –
beda. Reaksi yang biasanya terjadi adalah menggigil, gatal, demam,
sesak nafas. Untuk selanjutnya, indikator ini harus selalu terpantau
secara rutin setiap bulan oleh instalasi bank darah dengan terus
melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan adalah melakukan monitoring dan
evaluasi terkait transfusi darah dengan mengisi formulir pencatatan
reaksi transfusi setiap ada pemberian produk darah guna
mempertajam hasil pencatatan. Serta dapat membuat check list
pemantauan reaksi transfusi yang lebih detail untuk deteksi awal
munculnya reaksi transfusi dan penanganan lebih lanjut sehingga
dapat menjadi bahan evaluasi untuk memperbaiki mutu selanjutnya.

9. Kelengkapan Informed Consent setelah Mendapatkan Informasi


yang Jelas
Grafik 9. Grafik Kelengkapan Informed Consent setelah
Mendapatkan Informasi yang Jelas

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rekam Medis

PLAN
1. TIM berencana mengetahui kelengkapan informed consent setelah
mendapatkan informasi yang jelas
2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu rekam
medis
3. Target kelengkapan informed consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas tidak kurang dari 100%.

17
DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi rekam medis.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan
3. Melakukan pemantauan terkait kelengkapan pengisian informed
consent.

STUDY
Rekam medis mempunyai pengertian sebagai sistem
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah
proses yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit, dan
dilanjutkan dengan pengelolaan rekam medis yang meliputi
penyimpanan serta pengeluaran (distribusi) rekam medis guna
melayani permintaan peminjaman apabila pasien itu berobat ulang
atau untuk keperluan lainnya. Satu diantara kegunaan rekam medis
adalah aspek legal, yang artinya rekam medis dapat digunakan
sebagai barang bukti yang autentik di pengadilan. Keakuratan isi
rekam medis merupakan salah satu upaya yang mendukung tenaga
kesehatan dalam usaha penegakan hukum yang sewaktu – waktu
bisa diperlukan dalam kasus hukum.
Salah satu catatan medis yang dapat memberikan perlindungan
hukum bagi tenaga kesehatan adalah formulir informed consent.
Dimana formulir informed consent yang dapat memberikan
perlindungan hukum serta upaya pencegahan terjadinya tuntutan
hukum bagi tenaga kesehatan apabila suatu informed consent itu
diisi sesuai dengan standar prosedur yang berlaku.
Berdasarkan grafik 9, dapat dilihat bahwa kelengkapan informed
conset setelah mendapat informasi yang jelas mengalami penurunan
sebesar 2,84% disebabkan beberapa hal antara lain, pengisian
informed consent hanya dilakukan untuk tindakan besar saja,
komitmen petugas dalam mengisi informed consent masih rendah.
Untuk selanjutnya, indikator ini harus terus dipantau secara rutin
tiap bulan oleh instalasi rekam medis, dengan terus melaksanakan
kegiatan peningkatan dengan metode PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan adalah penguatan komitmen dan
pemahaman kepada seluruh petugas akan pentingnya pengisian
18
informed consent karena merupakan barang bukti autentik di
pengadilan.

10. Infeksi Daerah Operasi (IDO)


Grafik 10. Grafik Infeksi Daerah Operasi

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Komite PPI

PLAN
1. TIM berencana mengetahui hasil infeksi daerah operasi.
2. Melaporkan kejadian infeksi daerah operasi ke komite
keselamatan pasien rumah sakit.
3. Target kejadian infeksi daerah operasi tidak lebih dari 1,5%.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di Komite PPI.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3. Melakukan pemantauan terkait kejadian infeksi daerah operasi.
4. Melakukan uji kultur

STUDY
Angka infeksi daerah operasi selama bulan Januari sampai
dengan Maret menurun dengan rata – rata 1,04%. Hasil ini telah
dibawah standar artinya pencegahan infeksi daerah operasi telah
berjalan dengan melakukan kultur pada pasien – pasien yang telah
dicurigai akan menyebabkan IDO yang dapat dilihat dari hasil
penunjangnya. Serta pemetaan kuman ruang telah dilakukan

19
sehingga pemberian terapi antibiotik dapat disesuaikan dengan
sensitivitas kuman.
Pada triwulan II, angka infeksi daerah operasi meningkat secara
signifikan pada bulan April hingga 4,64% namun pada 2 bulan
berikutnya angka tersebut menurun. Pada bulan April IDO
meningkat disebabkan karena adanya pembongkarn gedung rawat
jalan lama yang berdampak pada ruang Dewi Kunti sebagai ruang
perawatan post operasi persalinan. Berdasarkan kajian ICRA, ruang
Dewi Kunti termasuk area kelompok risiko tinggi. Selain itu, angka
IDO banyak ditemukan di klinik Obsgyn dimana petugas tidak
mengganti GB set, kepatuhan cuci tangan petugas yang masih
rendah.

ACTION
1. Sosialisasi hasil peta kuman ruang
2. Pemberian edukasi terkait penanganan infeksi luka operasi.
3. Melakukan supervisi pelaksanaan perawatan luka operasi.

B. Pemantauan Indikator Mutu Area Manajemen


1. Pemenuhan Permintaan Obat dan BHP sesuai Kebutuhan Pasien
Grafik 11. Grafik Pemenuhan Permintaan Obat dan BHP sesuai
Kebutuhan Pasien

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Farmasi

PLAN
1. TIM berencana mengetahui angka pemenuhan permintaan obat
dan BHP sesuai kebutuhan pasien

20
2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data
pemenuhan permintaan obat dan BHP yang sesuai dengan
kebutuhan pasien
3. Target pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan
90%

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi farmasi.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3. Mengganti obat – obat kosong dengan obat merk lain.
4. Penambahan buffer untuk obat fast moving.

STUDY
Pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan selama
bulan Januari sampai dengan Juni sudah mencapai target. Untuk
selanjutnya, indikator ini harus terus dipantau secara rutin tiap
bulan oleh instalasi farmasi, dengan terus melaksanakan kegiatan
peningkatan dengan metode PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan adalah mempertahankan hasil yang
telah dicapai dengan terus melakukan pemantauan secara berkala.

2. Pelaporan Indikator PONEK Kurang Dari Tanggal 10 Tiap


Bulannya
Grafik 12. Grafik Pelaporan Indikator PONEK Kurang Dari Tanggal
10 Tiap Bulannya

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi PONEK

21
PLAN
1. TIM berencana mengetahui pelaporan indikator ponek kurang
dari tanggal 10 tiap bulannya
2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data pelaporan
indikator PONEK kurang dari tanggal 10 tiap bulannya.
3. Melaporkan data indikator PONEK kurang dari tanggal 10 tiap
bulannya ke komite PMKP.
4. Target pelaporan indikator PONEK tidak boleh lebih dari tanggal
10 setiap bulannya.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di instalasi PONEK.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3. Melakukan pemantauan terkait pelaporan indikator PONEK ke
Dinas Kesehatan.
4. Membuat bukti pelaporan, seperti buku ekspedisi.
5. Mengoptimalkan manajemen waktu dengan menggunakan sistem
komputerisasi.

STUDY
Pelaporan indikator PONEK setiap bulannya sudah tepat waktu,
yaitu kurang dari tanggal 10 tiap bulannya. Untuk selanjutnya,
walaupun sudah mencapai target indikator ini tetap harus dipantau
secara rutin tiap bulannya.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan adalah mempertahankan hasil yang
telah dicapai dengan terus melakukan pemantauan secara berkala.

22
3. Ketepatan Waktu Pasien Pulang
Grafik 13. Grafik Ketepatan Waktu Pasien Pulang

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap

PLAN
1. TIM berencana mengetahui ketepatan waktu pasien pulang
kurang dari 1 jam di rawat inap.
2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data pasien pulang kurang
dari 1 jam.
3. Target indikator ketepatan waktu pasien pulang 80%.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di setiap ruang perawatan.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3. Melakukan pemantauan terkait pelaporan indikator ketepatan
waktu pasien pulang kurang dari 1 jam.
4. Melakukan discharge planning.

STUDY
Ketapatan waktu pasien pulang adalah waktu yang diperlukan
pasien untuk persiapan pulang kurang dari 1 jam setelah DPJP
menyatakan pasien boleh pulang, dikatakan pulang oleh DPJP
selaian pasien rujuk atau meninggal. Tujuannya adalah untuk
mengetahui gambaran keefektifan waktu tunggu pasien pulang.
Berdasarkan grafik 13 dapat dilihat bahwa pada bulan Januari
sampai dengan bulan Maret, ketepatan waktu pulang pasien masih
lebih dari 1 jam dengan rata – rata 66,27%, kendalanya ada pada
waktu tunggu obat pulang dan kelengkapan rekam medis pasien

23
pulang. Pada triwulan II hasil ketapatan waktu pasien pulang kurang
dari 1 jam masih belum mencapai target bahkan pada bulan Juni
mengalami penurunan. Untuk selanjutnya, indikator ini akan selalu
dipantau secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan
kegiatan peningkatan sesuai dengan tindakan PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan antara lain perlunya koordinasi antara
instalasi rawat inap dengan instalasi farmasi dan rekam medis
terkait kelengkapan dokumen dan obat – obatan pasien pulang.

4. Pelaporan Kalibrasi Peralatan Medis (TAHUNAN)

5. Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap


Grafik 14. Grafik Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap

PLAN
1. TIM berencana mengetahui tingkat kepuasan pasien rawat inap
2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data tingkat kepuasan
pasien rawat inap tiap bulan.
3. Target indikatortingkat kepuasan pasien rawat inap tidak kurang
dari 90%.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di setiap ruang perawatan.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan.

24
3. Melakukan pemantauan terkait pelaporan indikator tingkat
kepuasan pasien rawat inap.

STUDY
Tingkat kepuasan pasien terhadap RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Kota Semarang dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya persepsi
pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen - elemen
tingkat kepuasan yang ditetapkan. Kepuasan pasien adalah
pernyataan puas pasien atas elemen - elemen tingkat kepuasan yang
telah ditetapkan sebelumnya. Kepuasan pasien menggambarkan
kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas pelayanan yang baik
bukanlah berdasarkan persepsi rumah sakit melainkan berdasarkan
persepsi pasien.
Berdasarkan grafik 14, dapat dilihat bahwa tingkat kepuasan
pasien rawat inap menunjukan grafik yang sangat fluktuatif
meskipun demikian sudah mencapai target yakin 90% dengan rata –
rata 99,20%. Berdasarkan hasil capaian kepuasan pasien rawat
inap, 0,80% menyatakan tidak puas. Ketidakpuasan pasien sering
dikemukan dalam kaitannya dengan ketersediaan sarana dan
prasarana yang kurang, kemudahan mendapatkan informasi dan
kebersihan lingkungan.
Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus
dipantau secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan
kegiatan peningkayan sesuai dengan tindakan PDCA yang telah
dilakukan.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan antara lain mempertahankan sikap
dan perilaku yang sudah baik dan memperbaiki hal – hal yang masih
kurang dalam proses pelayanan yang diberikan untuk mencapai
kenyamanan dan kepuasan pasien.

6. Tingkat Kepuasan Perawat / Bidan (SEMESTERAN)

25
7. Kejadian Kematian Ibu karena Kehamilan dan Persalinan
Grafik 15. Grafik Kejadian Kematian Ibu karena Kehamilan dan
Persalinan

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi PONEK

PLAN
1. TIM berencana mengetahui angka kejadian kematian ibu karena
kehamilan dan persalinan.
2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu
instalasi PONEK.
3. Tidak ada kejadian kematian ibu karena kehamilan dan
persalinan

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di setiap ruang perawatan.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3. Jika ada kejadian kematian segera membuat laporan insiden dan
dilaporkan 1x24 jam ke komite PMKP.

STUDY
Kejadian kematian ibu karena kehamilan dan persalinan adalah
kematian seorang wanita yang terjadi saat hamil atau dalam 42 hari
setelah akhir kehamilannya, tanpa melihat usia dan letak
kehamilannya, yang diakibatkan oleh sebab apapun yang terkait
dengan atau diperburuk oleh kehamilannya atau penanganannya,
tetapi bukan disebabkan oleh insiden dan kecelakaan. Grafik angka
kematian ibu sangat fluktuatif pada triwulan I terjadi 3 kematian
ibu, yang terdiri dari ;
26
a. Pasien rujukan dari Grobogan pasien post SC, perdarahan post
partum primer, syok hipovolemik irreversible, anemia berat.
b. Pasien RSWN dengan post SC, perdarahan post partum primer,
atonia uteri, syok hipovolemik, anemia berat, trali.
c. Pasien G1P0A0 usia 19 tahun, usia kehamilan 14 minggu 2 hari.
Hiperemesis gravidarum dengan dehidrasi berat, febris,
hiponatremi, hipokalemi, penurunan kesadaran ec inbalance
elektrolit, KEK, riwayat syok hipovalemik.
Sedangkan pada triwulan II mengalami penurunan angka
kematian, namun pada bulan April angka kematian ibu sangat tinggi
mencapai 0,699% hal ini disebabkan oleh obstetrik primer Post
Partum Spontan, Post Histerectomi ai Perdarahan Post Partum ec
Atonia Uteri, Syok Hipovolemik. Penyebab Akhir Kematian ALO, DIC,
TRALI dan MODS.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan adalah dengan melakukan audit
kematian dan melaporkan hasil audit ke Dinkes Kota Semarang.

8. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien


Rawat Inap
Grafik 16. Grafik Kecepetan Waktu Pemberian Informasi tentang
Tagihan Pasien Rawat Inap

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Bagian Keuangan

PLAN
1. TIM berencana mengetahui ketepatan waktu penyusunan laporan
keuangan.

27
2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu
keuangan.
3. Target indikator kecepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap 100%
4. Pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap kurang
dari 2 jam.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di bagian keuangan.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan.

STUDY
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
rawat inap dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya kecepatan
pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap.
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
rawat inap adalah waktu yang diberikan oleh petugas untuk
meginformasikan semua tagihan pelayanan yang telah diberikan
kepada pasien mulai dari pasien dinyatakan boleh pulang oleh DPJP
sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.
Berdasarkan grafik 16, terlihat bahwa indikator kecepatan waktu
pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap belum
mencapai target (pemberian informasi lebih dari 2 jam). Untuk
selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan untuk terus
dilakukan pemantauan secara rutin setiap bulan oleh bagian
Keuangan.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan adalah melakukan monitoring dan
evaluasi terkait pemberian informasi tagihan pasien rawat inap.

28
9. Kepatuhan Penggunaan APD oleh Petugas
Grafik 17. Grafik Kepatuhan Penggunaan APD oleh Petugas

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap

PLAN
1. TIM berencana mengetahui kepatuhan petugas dalam
penggunaan APD oleh petugas.
2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu PPI.
3. Target indikator kepatuhan penggunaan APD oleh petugas
sebesar 100%.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di Komite PPI.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan petugas dalam
penggunaan alat pelindung diri.
4. Melakukan discharge planning.

STUDY
Kepatuhan penggunaan APD oelh petugas dilaksanakan dengan
tujuan tergambarnya kemampuan atau kepatuhan petugas dalam
menggunakan alat pelindung diri sesuai tempat dan fungsinya.
Berdasarkan grafik 17, dapat dilihat bahwa selama bulan Januari
sampai dengan Maret indikator kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD masih berada dibawah target 100% dengan rata –
rata 90,14%. Pada triwulan II , bulan April – Juni kapetuhan petugas
dalam menggunakan APD masih juga belum mencapai target. Untuk

29
selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau
secara rutin setiap bulan oleh Komite PPI.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan antara lain sosialisasi ulang terkait
pentingnya penggunaan alat pelindung diri sesuai dengan tempat
dan fungsinya.

C. Pemantauan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien


1. Pemasangan Gelang Identitas
Grafik 18. Grafik Pemasangan Gelang Identitas

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap

PLAN
1. TIM berencana mengetahui apakah rawat inap melakukan
pemasangan gelang identitas pada pasien.
2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data
pemasangan gelang identitas setiap bulan.
3. Target indikator pemasangan gelang identitas tidak lebih dari 0%.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di setiap ruang perawatan.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3. Melakukan pemantauan terkait pemasangan gelang identitas
pada pasien baru.

30
STUDY
Pemasangan gelang identitas di ruang rawat inap dilaksanakan
dengan tujuan tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien. Mencegah terjadinya kesalahan identifikasi
pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan
transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik. Kesalahan
identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan
salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Gelang
identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketika
melaksanakan identifikasi.
Berdasarkan grafik 18, dapat dilihat bahwa pencapaian target
pada bulan Februari dan Maret mengalami peningkatan yang cukup
signifikan, yaitu sebesar 0,14%. Hal ini disebabkan karena human
error serta pada saat bulan – bulan tersebut Instalasi SIM RS sedang
dalam proses pindahan sehingga jaringan error. Pada Triwulan II,
angka kejadian gelang tidak terpasang sangat fluktuatif. Untuk
selanjutnya, indikator ini direkomendasikan terus dipantau secara
rutin setiap bulan oleh tim keselamatan pasien rumah sakit dengan
terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode
PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan adalah perawat ruangan harus selalu
melakukan identifikasi saat pasien baru datang serta berkoordinasi
dengan Pokja SKP terkait pemberian gelang identitas dengan cara
lain yaitu dengan memberikan tanda pada pakaian atau bagian yang
dapat terlihat.

31
2. Kepatuhan Pelaksanaan TBaK
Grafik 19. Grafik Kepatuhan Pelaksanaan TBAK

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap

PLAN
1. TIM berencana mengetahui kepatuhan pelaksanaan TBaK di
ruang rawat inap
2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data indikator
mutu kepatuhan pelaksanaan TBaK.
3. Target indikator kepatuhan pelaksanaan TBaK tidak kurang dari
100% setiap bulannya.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di setiap ruang perawatan.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan pelaksanaan TBaK.
4. Melakukan sosialisasi dan supervisi pelaporan pasien dengan
menggunakan SBAR dan TBAK.

STUDY
Kepatuhan pelaksanaan TBAK saat menerima instruksi verbal
melalui telepon dilaksanakan dengan tujuan tergambaranya upaya
rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur
read back dalam proses intruksi verbal atau via telepon
ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam di
ruang rawat inap.
Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap
instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,

32
melalui kegiatan membacakan kembali instruksi, dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca
ulang dan atau dengan ejaan huruf alphabet. Kegiatan dilanjutkan
dengan memberikan stempel read back pada catatan instruksi dan
pemberi instruksi harus segera menandatangani instruksi tersebut
paling lambar dalam 1 x 24 jam.
Berdasarkan grafik 19 dapat dilihat bahwa pada bulan Januari
sampai dengan Maret indikator kepatuhan pelaksanaan sudah
mencapai target. Pada Triwulan II bulan Mei, angka kepatuhan
pelaksanaan TbaK mengalami penurunan hingga 64,97% hal ini
dikarenakan jam visite dokter yang lebih dari jam 14 sehingga
mempengaruhi pelaksanaan TBAK dalam waktu 1 x 24 jam.
Walaupun demikian indikator ini tetap dilakukan pemantauan
secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan
peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah melakukan redesign
atau tetap mempertahankan hasil

3. Angka Kepatuhan Pemberian Label Obat HAM di Rawat Inap


Grafik 20. Grafik Angka Kepatuhan Pemberian Label Obat HAM di
Rawat Inap

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap

PLAN
1. TIM berencana mengetahui kepatuhan pemberian label obat HAM
di Rawat Inap.
2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data indikator
mutu kepatuhan pemberian label obat HAM di Rawat Inap.
33
3. Target untuk indikator angka kepatuhan pemberian label obat
HAM di rawat inap tidak kurang dari 100%.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di setiap ruang perawatan.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3. Melakukan pemantauan terkait angka kepatuhan pemberian
label obat HAM di rawat inap.
4. Melakukan pengkajian terkait kepatuhan pemberian label obat
HAM di rawat inap.

STUDY
Obat HAM (High Alert Medicine) adalah sejumlah obat – obatan
yang memiliki risiko tinggi menyebabkan bahaya yang besar pada
pasien jika tidak digunakan secara tepat dapat menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan termasuk obat – obat yang tampak
mirip (nama obat, rupa, dan ucapan mirip atau NORUM atau Look
Alike Sound Alike/LASA), termasuk pula elektrolit konsentrasi tinggi.
Berdasarkan grafik 20 dapat dilihat bahwa pada indikator angka
kepatuhan pemberian label obat HAM di rawat inap pada bulan
Maret mengalami penurunan sebesar 0,17%. Hal ini disebabkan
karena human error. Sedangkan pada triwulan II, angka kepatuhan
pemberian label obat HAM meningkat secara signifikan bahkan
sudah mencapai target. Untuk selanjutnya, tetap perlu dilakukan
pemantauan secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan
kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan adalah melakukan monitoring setiap
kali ada obat baru dan saling berkoordinasi dengan farmasi.

34
4. Pelaksanaan Site Marking Pasien Elektif di Rawat Inap
Grafik 21. Grafik Pelaksanaan Site Marking Pasien Elektif di
Rawat Inap

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bedah Sentral

PLAN
1. TIM berencana mengetahui pelaksanaan site marking pasien
elektif di rawat inap.
2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data indikator
mutu pelaksanaan site marking pasien elektif di rawat inap.
3. Target indikator pelaksanaan site marking untuk pasien dengan
operasi elektif adalah 90%.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di ruang rawat inap, dan
dicek ulang saat pasien berada di kamar operasi.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3. Melakukan pemantauan terkait pelaksanaan site marking di
ruang rawat inap.
4. Menyiapkan sarana site marking seperti spidol penandaan.

STUDY
Pelaksanaan site marking bertujuan untuk memberikan
gambaran kepatuhan dokter pada semua pasien yang akan
dilakukan pembedahan elektif. Site marking yang dimaksud adalah
tindakan pemberian tanda identifikasi khusus pada area yang
memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat
dan benar.
35
Pelaksanaan site marking yang tepat dan benar akan
meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi, prosedur yang
salah dan menginformasikan serta membimbing ahli bedah untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana.
Berdasarkan grafik 21 dapat dilihat bahwa indikator pelaksanaan
site marking menurun. Rata – rata pelaksanaan site marking selama
bulan Januari sampai dengan Maret sebesar 64,13%. Hasil ini masih
sangat jauh dari standar yang ditetapkan yakni 90%. Pada Triwulan
II, angka pelaksanaan site marking meningkat dari bulan
sebelumnya, walaupun demikian peningkatan tersebut belum dapat
mencapai target yang diharapkan. Untuk selanjutnya, indikator ini
harus terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi bedah
sentral serta instalasi rawat inap dengan terus melaksanakan
kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan antara lain diperlukan adanya
koordinasi antara instalasi rawat inap dengan instalasi bedah sentral
untuk menyamakan pemahaman mengenai pelaksanaan site
marking karena merupakan salah satu komponen penting dalam
sasaran keselamatan pasien. selain itu, diperlukan sosialisasi yang
berkesinambungan kepada petugas yang terlibat dalam prosedur
pembedahan di kamar operasi.

5. Kepatuhan Kebersihan Tangan oleh Petugas


Grafik 22. Grafik Kepatuhan Kebersihan Tangan oleh Petugas

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Komite PPI

36
PLAN
1. TIM berencana mengetahui angka kepatuhan kebersihan tangan
oleh petugas.
2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data indikator
mutu angka kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas.
3. Target kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas tidak kurang
dari 80%.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di Komite PPI.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3. Melakukan pemantauan terkait angka kepatuhan kebersihan
tangan oleh petugas.
4. Melakukan resosialisasi dan memberikan worksheet sensus
harian pengumpulan data.

STUDY
Riset kepatuhan kebersihan tangan oleh perawat dilaksanakan
dengan tujuan tergambarnya manajemen pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit. Kebersihan tangan adalah salah
satu cara pengendalian infeksi yang efektif melalui five moments dan
6 langkah cuci tangan. Dengan pelaksanaan hand hygiene yang
optimal terbukti menurunkan angka infeksi untuk pasien rawatan
dan menurunkan penyebaran infeksi bagi tenaga kesehatan.
Berdasarkan grafik 22, dapat terlihat bahwa pencapaian
indikator kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas sudah sesuai
target walaupun demikian perlu peningkatan. Rata – rata kepatuhan
cuci tangan oleh petugas 80,36%. Untuk selanjutnya, indikator ini
perlu pemantauan secara rutin setiap bulan oleh Komite PPI, dengan
terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan antara lain meningkatkan target
menjadi 90% dengan casra melakukan edukasi kepda petugas dalam
memberikan pelayana kesehatan yang aman untuk pasien sehingga
keselamatan pasien dapat tercapai, melakukan audit kepatuhan cuci

37
tangan, serta melakukan monitoring saran dan prasarana untuk cuci
tangan.

6. Kejadian Pasien Jatuh


Grafik 23. Grafik Kejadian Pasien Jatuh

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap

PLAN
1. Tim mutu berencana mengatahui angka kejadain pasien jatuh.
2. Unit kerja diminta untuk mengumpulkan indikator mutu
kejadian pasien jatuh ke tim mutu.
3. Target indikator kejadian pasien jatuh tidak lebih dari 0%.

DO
1. Penilaian data dilakukan setiap hari di setiap ruang perawatan.
2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang
kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3. Melakukan pemantauan terkait kejadian pasien jatuh.

STUDY
Angka kejadian pasien jatuh di ruang rawat inap dilaksanakan
dengan tujuan tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
bagi apsien di ruang rawat inap yang bebas dari insiden pasien
jatuh. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara
cepat dan tiba – tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai
sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau
tidak menimbulkan cedera. Perawat bertanggung jawab dalam

38
mengidentifiaksi pasien yang berisiko jatuh dan membuat suatu
rencana keperawatan untuk meminimalkan risiko.
Berdasarkan grafik 23 dapat dilihat bahwa kejadian pasien jatuh
masih ditemukan selama 2 triwulan, bahkan pada bulan Maret tidak
ada laporan tentang pasien jatuh. Walaupun telah mencapai target,
indikator ini direkomendasikan untuk terus dilakukan pemantauan
secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan peningkatan
sesuai dengan metode PDCA.

ACTION
Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah sosialisasi
berkesinambungan kepada seluruh petugas yang terlibat dalam
pencatatan dan pelaporan pasien jatuh, pelaksanaan supervisi yang
ketat untuk menghindari terjadinya kejadian pasien jatuh, dan
pemberian tanda (stiker warna kuning pada gelang identitas pasien
dan pemasangan tanda risiko jatuh pada bed pasien dengan cara
digantungkan) untuk semua pasien risiko pasien jatuh.

D. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya


1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di
Unit Kerja
Jumlah indikator mutu yang dipantau selama bulan Januari
sampai dengan Maret ada 25 indikator yang terdiri dari 10 indikator
mutu area klinis, 9 indikator mutu area manajemen, dan 6 indikator
mutu area sasaran keselamatan pasien. Tidak semua indikator mutu
yang dipantau mencapai target atau sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan. Indikator mutu tersebut tetap dilanjutkan dalam
pengumpulan dan analisis datanya sampai triwulan ke empat tahun
2018.
Penyebab indikator yang tidak mencapai target di duga antara
lain PDCA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target
belum dilaksanakan, kurangnya supervisi serta monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan. Oleh karena itu, diperlukan peningkatan
motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan
pelaporan indikator mutu unit kerja serta melaksanakan koordinasi
setiap bulan dengan unit/instalasi untuk membahas indikator
masing – masing yang belum mencapai target.

39
BAB IV
HASIL PEMANTAUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Grafik 24. Grafik Insiden Keselamatan Pasien Periode April - Juni 2018

Sumber Laporan Bulanan Insiden Keselamatan Pasien 2018

Insiden keselamatan pasien adalah bentuk kejadian yang berpotensi


mengakibatkan cidera yang dapat dicegah pada pasien ketika system
pemberian asuhan yang aman tidak dikelola dengan baik oleh suatu rumah
sakit. Insiden keselamatan pasien dapat berupa kejadian tidak diharapkan
(KTD), kejadian nyaris cidera (KNC), kejadian potensi cidera (KPC), kejadian
tidak cidera (KTC), dan sentinel. Berdasarkan laporan insiden di RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang periode April sampai dengan Juni 2018
yang dilaporkan ke tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit sejumlah 17 insiden
didominasi oleh kejadian tidak cidera (KTC) sebanyak 6 insiden.
Grafik 25. Grafik Rincian Insiden Keselamatan Pasien Triwulan I

Sumber Laporan Bulanan Insiden Keselamatan Pasien 2018

Berdasarkan hasil laporan insiden ke KKPRS selama bulan April – Juni


2018, didominasi insiden mengenai kesalahan pemberian obat oleh petugas (5
insiden) dan infrastruktur (5 insiden). Medication Error (ME) atau kesalahan
40
pelayanan obat menurut NCC MERP yaitu setiap kejadian yang dapat
dihindari yang menyebabkan atau berakibat pada pelayanan obat yang tidak
tepat atau membahayakan pasien sementara obat berada dalam pengawasan
tenaga kesehatan.
Medication Error dapat terjadi dimana saja dalam rantai pelayanan obat
kepada pasien mulai dari produksi dalam peresepan, pembacaan resep,
peracikan, penyerahan dan monitoring pasien. Laporan kesalahan obat
mengubah paradigma pelayanan kesehatan menuju keselamatan pasien
(patient safety). Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan obat. Identifikasi medication error dapat menggunakan
rekam kesehatan pasien selama dirawat atau dapat menggunakan format
pelaporan yang distandarisasi dan mengedukasi staf tentang proses dan
pentingnya pelaporan. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit yang memusatkan pada pencegahan
kesalahan obat melalui pemahaman jenis kesalahan yang terjadi di rumah
sakit lain dan mengapa medication error terjadi. Perbaikan dalam manajemen
pengobatan secara terpadu digunakan untuk mencegah kesalahan di
kemudian hari.
Berdasarkan tipe medication error yang dapat digolongkan menjadi
beberapa jenis antara lain adalah
1. Improper doses error berjumlah 1 insiden ( pemberian obat tidak sesuai
dengan dosisnya),
2. Wrong administration technique error berjumlah 4 insiden (pemberian
label obat tidak sesuai dengan identifikasi pasien)
Medication error Kesalahan pengobatan tidak dapat dihindari, tetapi
kesalahan tersebut dapat diminimalkan secara signifikan dengan adanya
pengawas, manajemen rumah sakit, pabrik farmasi, resep, apoteker atau staf
pemberian obat dan perawat bekerja sama untuk mengidentifikasi kesalahan
pengobatan dan mengadopsi strategi untuk menguranginya. Rekomendasi
yang dapat dilakukan untuk mengeliminasi kesalahan pemberian obat dengan
selalu melakukan monitoring evaluasi terkait pemberian obat kepada pasien
serta adanya SPO pemberian obat.
Insiden lainnya adalah mengenai infrastruktur rumah sakit, antara lain
lampu mati, rel korden lepas, genangan air di lantai ruangan, ada retakan
pada plafon ruang IBS. Rekomendasi yang dapat diberikan untuk
mengeliminasi kejadian potensi cidera, perlu adanya koordinasi dengan pihak
IPSRS yang dapat dilakukan dengan monitoring ruangan setiap minggu.

41
BAB V
KESIMPULAN

1. Indikator mutu yang sudah mencapai target, antara lain :


a. Kelengkapan asesmen awal medis,
b. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD
c. Waktu tunggu pelayanan thorax foto,
d. Kepatuhan pelaksanaan time out,
e. Kepatuhan penulisan resep sesuai formularium,
f. Pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan pasien,
g. Pelaporan indikator PONEK kurang dari tanggal 10 setiap bulannya,
h. Tingkat kepuasan pasien rawat inap,
i. Kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas
j. Angka kepatuhan pemberian label obat HAM di rawat inap
2. Indikator yang belum mencapai target, antara lain;
a. Infeksi daerah Operasi
b. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
inap,
c. Kelengkapan dokumen asesmen pra anestesi pada pasien yang akan
dilakukan operasi elektif,
d. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang
jelas,
e. Kejadian kematian ibu karena kehamilan dan persalinan
f. Ketepatan waktu pasien pulang,
g. Kepatuhan penggunaan APD oleh petugas,
h. Kepatuhan pelaksanaan TBAK,
i. Pelaksanaan site marking pasien elektif di rawat inap, dan
j. Kejadian pasien jatuh.
k. Kejadian reaksi transfusi,
l. Pemasangan gelang identitas, dan
m. Kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas
n. Laporan insiden di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang periode
April – Juni 2018 yang dilaporkan ke tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit sejumlah 17 insiden didominasi oleh kejadian tidak cedera (KTC)
sebanyak 6 insiden.
o. Berdasarkan laporan insiden, insiden paling banyak ada kesalahan
pemberian obat oleh petugas dengan tipe medication error yang dapat
digolongkan menjadi beberapa jenis antara lain adalah
42
1. Improper doses error berjumlah 1 insiden ( pemberian obat tidak sesuai
dengan dosisnya),
2. Wrong administration technique error berjumlah 4 insiden (pemberian
label obat tidak sesuai dengan identifikasi pasien)
Rekomendasi yang dapat dilakukan untuk mengeliminasi kesalahan
pemberian obat dengan selalu melakukan monitoring evaluasi terkait
pemberian obat kepada pasien serta adanya SPO pemberian obat.
p. Insiden lainnya adalah mengenai infrastruktur rumah sakit, antara lain
lampu mati, rel korden lepas, genangan air di lantai ruangan, ada retakan
pada plafon ruang IBS. Rekomendasi yang dapat diberikan untuk
mengeliminasi kejadian potensi cidera, perlu adanya koordinasi dengan
pihak IPSRS yang dapat dilakukan dengan monitoring ruangan setiap
minggu.

43