Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang Bertandatangan Di Bawah Ini :

Nama : Nining Wahyuningsih


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 26-03-1991
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
No.KTP : 3208096603910001
Alamat :Ling.Pasapen No.11 Rt.001/Rw.003 Kel. Kuningan Kec.
Kuningan

Bahwa telah kehilangan sim card Telkomsel dengan no.tlp. 0812 1857 6401 pada tanggal 1 April
2017 di sekitar jl. Dewi Sartika Kab. Kuningan. Adapun data pemilik kartu tersebut adalah:

Nama : Dedeh Suhartini


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 24-11-1982
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
No.KTP : 3172026411820009
Alamat : Jl. Bentengan II No.47 Rt.010/Rw.005 Kel Sunter Jaya Kec.
Tanjung Priok

Demikian surat kehilangan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dilain hari laporan ini
tidak benar, maka siap ditindak dengan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Kuningan, 4 April 2017


Pemilik Kartu, Yang Menyatakan,

Dedeh Suhartini Nining Wahyuningsih