PANDUAN

PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN

DOKUMEN REKAM MEDIS

RSUP Dr. KARIADI

SEMARANG
2013
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................................. i

Daftar Isi ..................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1

A. Latar belakang ...................................................................... 1
B. Tujuan ................................................................................... 1
C. Ruang Lingkup ....................................................................... 1
D. Pengertian ............................................................................ 1
E. Dasar hukum ........................................................................ 2

BAB II MATERI & ISI .......................................................................... 4

A. Penyusutan dan Pemusnahan Dokumen Dokumen………. 4
B. Cara Melaksanakan Kegiatan Penyusutan dan Pemusnahan
Dokumen Rekam Medis ....................................................... 5
C. Jadwal Pelaksanaan Penyusutan Dokumen Rekam Medis ... 6

BAB III PENUTUP ...................................................................................... 8

ii
Rev.00
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
RSUP Dr. Karyadi merupakan rumah sakit yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan kepada pasien baik rawat inap, rawat jalan maupun
gawat darurat yang harus memberikan perawatan dan pengobatan maksimal
kepada pasien sehingga perlu dilakukan penyelenggaraan dan pengelolaan
rekam medis yang baik. RSUP Dr. Kariadi merupakan rumah sakit rujukan,
sehingga jumlah pasien cenderung meningkat tipa tahun. Dokumen rekam
medis yang disimpan di ruang filing / penyimpanan semakin bartambah maka
perlu dilakukan penyusutan / retensi dokumen rekam medis inaktif agar ruang
penyimpanan tidak penuh sesak dan dokumen rekam medis tertata rapi.
Dalam Permenkes 269 / 2008 bab IV Pasal 8 ayat 1 tertulis “Rekam medis
pasien rawat inap rumah sakit wajib disimpan untuk sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 5 tahun dari tanggal pasien berobat atau dipulangkan”.
Setelah sekurang-kurangnya lima tahun dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan, maka RSUP Dr. Kariadi dapat melaksanakan
penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis yang tidak aktif.

B. TUJUAN
1. Sebagai panduan dalam melakukan pengurangan dokumen rekam medis
aktif ke penyimpanan dokumen rekam medis inaktif.
2. Sebagai panduan dalam melakukan pemusnahan dokumen rekam medis
inaktif dengan terlebih dahulu melakukan pemilahan sesuai nilai guna.

C. RUANG LINGKUP
Semua dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap
yang telah 2 tahun inaktif dan dokumen rekam medis yang sudah rusak /
tidak terbaca.

D. PENGERTIAN
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

1
Rev.00
 2. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan / atau tenaga kesehatan
tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi,
gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik
3. Rekam medis aktif adalah berkas rekam medis yang tanggal pulang
atau tanggal kunjungan terakhir masih dalam jangka waktu tiga sampai
lima tahun dari tanggal sekarang.
4. Rekam medis inaktif adalah naskah / berkas yang telah disimpan
minimal selama lima tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak
tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan
kesehatan atau lima tahun setelah meninggal dunia
5. Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas
rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara pemindahan rekam
medis, pemilahan rekam medis, penilaian rekam medis dan pemusnahan
rekam medis.
6. Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya rendah.
7. Penilaian rekam medis adalah menilai lembar-lembar rekam medis yang
masih mempunyai nilai guna dan tidak mempunyai nilai guna.
8. Pemilahan dan Pemindahan adalah proses pemilahan rekam medis
inaktif yang dilihat dari kunjungan terakhir pasien kemudian memindahkan
rekam medis aktif ke tempat penyimpanan rekam medis inaktif
berdasarkan kebijakan atau pertimbangan rumah sakit yang bersangkutan.

E. DASAR HUKUM
Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan penyusutan
dokumen rekam medis di RSUP Dr. Kariadi adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis / Medical Records.
2. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 / Yan.Med /
RS.3m.Dik /YMU/I/1991 Tentang Petunjuk Pelaksana Penyelenggaraan
Rekam Medis / Medical Record.

2
Rev.00
3. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160
Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis.
4. Kebijakan Direktur Umum RSUP Dr. Kariadi Semarang No. KP.0802 / I.IV /
678 / 2011 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis.

3
Rev.00
 BAB II
MATERI / ISI

A. Penyusutan dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

Penyusutan dan pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan.
1. Penyusutan
a. Memindahkan dokumen rekam medis inaktif dari rak file eaktif ke rak
file dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan yaitu dengan melihat sekurang-kurangnya 5 tahun
dari tanggal terakhir pasien berobat kemudian disusun kembali dengan
sistem terminal digit filing pada rak file inaktif guna mempermudah
pengambilan dokumen jika sewaktu-waktu dibutuhkan kembali.
b. Melakukan penilaian sesuai nilai guna dokumen rekam medis
c. Memikrofilmkan dokumen rekam medis 2 tahun inaktif sesuai
ketentuan yang berlaku. Namun, sementara di RSUP Dr. Karyadi
dengan cara manual yaitu disusun menjadi satu buku berdasarkan
tanggal terakhir berobat.
d. Memusnahkan dokumen rekam medis yang tidak mempunyai nilai
guna dengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
2. Pemusnahan
a. Dibentuk tim pemusnahan dokumen rekam medis dengan surat
keputusan direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari
ketatausahaan (administrasi), unit penyelenggara rekam medis, unit
pelayanan rawat jalan dan rawat inap dan komite medis.
b. Formulir dokumen rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
c. Membuat pertelaan arsip bagi dokumen rekam medis aktif yang telah
dinilai.
d. Daftar pertelaan dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan oleh
tim pemusnah, dilaporkan kepada direktur Rumah Sakit dan Direktorat
Jenderal pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
e. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah
sakit dan kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen

4
Rev.00
 Kesehatan RI. (Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur rekam medis
rumah sakit di Indonesia revisi II, direktorat jenderal bina pelayanan
medik, hal 98-100, Jakarta, 2006)

B. Cara Melaksanakan Kegiatan Penyusutan dan Pemusnahan Dokumen

Rekam Medis
1. Tata cara pemindahan dokumen rekam medis aktif menjadi dokumen
rekam medis inaktif
a. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
b. Setelah lima tahun dari kunjungan terakhir tersebut dokumen rekam
medis dipisahkan di ruang lain / terpisah dari dokumen rekam medis
aktif.
c. Dokumen rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun
terakhir kunjungan.
2. Tata cara penilaian
a. Dokumen rekam medis yang dinilai adalah dokumen rekam medis
yang telah 2 tahun terakhir inaktif.
b. Indikator yang digunakan untuk menilai dokumen rekam medis yang
inaktfi :
1) Seringnya dokumen rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian.
2) Berdasarkan nilai guna :
 Primer meliputi : Administrasi, hukum, keuangan dan iptek
 Sekunder meliputi : pembuktian dan sejarah
c. Formulir dokumen rekam medis yang dipilah :
 Ringkasan masuk dan keluar
 Resume Pasien Pulang
 Lembar Operasi
 Identifikasi bayi
 Lembar persetujuan / Penolakan Tindakan
 Lembar kematian
d. Dokumen rekam medis tertentu disimpan di ruang dokumen rekam
medis inaktif
e. Formulir dokumen rekam medis sisa dan dokumen rekam medis rusak
tidak terbaca disiapkan dan dimusnahkan.

5
Rev.00
 f. Tim penilai dibentuk dengan SK direktur beranggotakan komite rekam
medis / komite medis, petugas rekam medis senior, perawat senior
dan tenaga lain yang terkait.
3. Tata Cara Pemusnahan
a. Pembentukan tim pemusnah yang terdiri dari petugas rekam medis
dan petugas tata usaha dengan SK direktur RS.
b. Tim pembuat pertelaan.
c. Pelaksanaan pemusnahan :
1) Dibakar, dapat menggunakan incenerator atau dibakar biasa
2) Dicacah, dibuat bubur
3) Dilakukan oleh pihak ke tiga dengan disaksikan tim pemusnah
4) Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang
ditandatangai ketua dan sekertaris dan diketahui direktur Rumah
Sakit.
5) Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah
sakit, lembar ke dua dikirim ke Dirjen Pelayanan Medik.
6) Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak / tidak terbaca
dapat langsung dimusnahkandengan terlebih dahulu membuat
pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit.

C. Jadwal Pelaksanaan Penyusutan Dokumen Rekam Medis

Penentuan jangka waktu penyimpanan dokumen rekam medis ditentukan
atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap dokumen rekam medis. Jadwal retensi
dokumen rekam medis disusun oleh kepanitiaan yang terdiri dari unsur
komite rekam medis dan unit rekam medis yang mendapat persetujuan
direktur Rumah Sakit.
Jadwal retensi lebih lama untuk kasus-kasus tertentu dibuat ketentuan
sendiri, antara lain yaitu :
 Riset dan edukasi
 Kasus-kasus terlibat hukum (legal aspek) minimal 20 tahun setelah
ada ketetapan hukum.
 Untuk kepentingan tertentu.
 Penyakit jiwa, ketergantungan obat, orthopedi, kusta, mata
 Perkosaan
 HIV

6
Rev.00
 Penyesuaian kelamin
 Pasien orang asing
 Kasus adopsi
 Bayi tabung
 Cangkok organ
 Plastik rekontruksi
SK Direktur Utama RSUP Dr. Kariadi Semarang No.TU.00.01-31 Tentang
Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
No Kelompok Aktif Inaktif
1 Umum 5 tahun 2 tahun
2 Mata 5 tahun 2 tahun
3 Paru 5 tahun 2 tahun
4 Jiwa 10 tahun 5 tahun

5 Rehab Medis 10 tahun 2 tahun

6 Syaraf 5 tahun 2 tahun
7 Perkosaan 10 tahun 5 tahun
8 Penyesuaian kelamin 10 tahun 5 tahun
9 Orthopedic 10 tahun 2 tahun
10 Jantung 10 tahun 2 tahun
11 Kembar siam 15 tahun 5 tahun
12 Kusta 15 tahun 2 tahun
13 Ketergantungan obat 15 tahun 2 tahun

Rekam medis anak-anak diretensi sesuai kasusnya (penyakitnya). Kasus

hukum (legal aspec) diarsipkan selama 20 tahun.

7
Rev.00
 BAB III
PENUTUP

Penyusutan dan Pemusnahan dokumen rekam medis merupakan bagian

dari proses penyelenggaraan rekam medis yang harus dilakukan dengan baik
sehingga pelayanan terhadap pasien dapat berjalan dengan baik. Panduan
Penyusutan Rekam Medis ini diharapkan menjadi acuan dalam melakukan
penyusutan dan pemusnahan rekam medis di RSUP Dr. Kariadi.
Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak
berpartisipasi sehingga Pedoman Penyusutan Rekam Medis ini dapat
diselesaikan. Demi kesempurnaan dari Pedoman Penyusutan Rekam Medis ini di
masa mendatang, sangat diharapkan saran dan masukan serta solusi dari
berbagai pihak yang berkepentingan dalam penyelenggaraan rekam medis dan
informasi kesehatan di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang.

8
Rev.00