“PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN RUMAH

BERSALIN”

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK
Tanggal terbit : 28 Juli 2016
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS dr.H. Muhammad Rusmin
KAMPUNG NIP : 19661222 200312 1 002
SAWAH

Unit : …………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas gizi setiap akhir bulan mengajukan
UMK untuk pemberian makanan pada pasien rawat inap
berdasarkan estimasi jumlah pasien bulan sebelumnya,
anggaran bersumber pada dana BLUD
2 Apakah petugas gizi membuat siklus menu 5+1 hari
(Cadangan)
3 Apakah Petugas gizi menentukan spesifikasi menu

4 Apakah Petugas gizi menentukan standar porsi

5 Apakah Petugas gizi melakukan persiapan pembelian
bahan makanan, pengolahan, dan pendistribusian
makanan yang dilakukan oleh pemasak yang sudah
terlatih yang berjumlah 2 orang tenaga pemasak
6 Apakah Bidan jaga mencatat pemesanan makanan
pasien sesuai dengan jumlah pasien
7 Apakah Petugas gizi mendokumentasikan kegiatan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

Jakarta,…………..........
Pelaksana / auditor

BAB VII Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien (UKP)

 “PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN RUMAH
BERSALIN”

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK
Tanggal terbit : 28 Juli 2016
Halaman : 2 dari 2
PUSKESMAS dr.H. Muhammad Rusmin
KAMPUNG NIP : 19661222 200312 1 002
SAWAH

……………………………………….
NIP: ………………..........................

BAB VII Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien (UKP)