“PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN RAWAT

INAP MEMBERI PILIHAN MAKANAN PADA

PASIEN (DAFTAR MENU)”
No. Dokumen :DT-48/UKP-CLDK/06-2015

DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK
Tanggal terbit : 1 Juni 2015
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS dr. L U I G I
KECAMATAN
KEPALA PUSKESMAS : NIP :
CILANDAK 197909082006042007

Unit : …………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menetapkan kecukupan gizi atau standar
gizi pasien di puskesmas dengan memperhitungkan
ketersediaan dana di puskesmas
2 Apakah petugas menterjemahkan standar gizi menjadi item
bahan makanan dalam berat kotor
3 Apakah Petugas menetapkan macam menu yaitu menu
standar yang ditetapkan oleh puskesmas
4 Apakah Petugas menetapkan lama siklus menu dan kurun
waktu penggunaan menu yang cocok dengan sistem
penyelenggaraan makanan yang sedang berjalan yaitu menu
5 hari+1 hari (Cadangan makanan)
5 Apakah Petugas menetapkan pola menu dan frekuensi
macam hidangan yang direncanakan untuk setiap waktu
makan selama satu putaran menu
6 Apakah menetapkan jumlah porsi yang di rencanakan setiap
kali makan dengan menggunakan satuan penukar
berdasarkan standar makanan yang berlaku di puskesmas
7 Apakah menentukan macam hidangan untuk pagi, siang dan
malam pada satu putaran menu termasuk jenis makanan
selingan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Cilandak
 “PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN RAWAT
INAP MEMBERI PILIHAN MAKANAN PADA
PASIEN (DAFTAR MENU)”
No. Dokumen :DT-48/UKP-CLDK/06-2015

DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK
Tanggal terbit : 1 Juni 2015
Halaman : 2 dari 2
PUSKESMAS dr. L U I G I
KECAMATAN
KEPALA PUSKESMAS : NIP :
CILANDAK 197909082006042007

Jakarta,…………..........
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................

Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Cilandak