BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

MILIK PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

NOMOR : 440 / ..... / 2018

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh bulan November tahun dua ribu delapan belas (30-11-2018)
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Dr. H. TEGUH WIBOWO Kepala UPT. Puskesmas Wanareja I Dinas Kesehatan

Kabupaten Cilacap Selaku Pengelola Barang Milik Daerah
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. WEMMY ARYANTO,AMK. Pengelola Aset UPT. Puskesmas Wanareja I Kabupaten Cilacap
Selaku Pengguna Barang Milik Daerah Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan serah terima barang – barang inventaris Milik
Pemeritah Kabupaten Cilacap dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal I
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA menerima penyerahan
dari PIHAK KESATU berupa :

Data Teknis
Asal HARGA
NO. JENIS / NAMA BARANG (Merk/Type/ VOL SATUAN JUMLAH KET.
Negara SATUAN
Ukr/SNI )
1. Kertas Hematologi 3 pcs 35.000 105.000
2. Asam klorida 1 btl 41.000 41.000
3. Reffil Oksigen 40 M3 44.000 1.760.000
4. Rekam Medis Rawat
2.400 pcs 8.000 19.200.000
Jalan
5. Banner 1 pcs 245.151 245.151
6. Sampul Rekam Medis 6.000 pcs 2.000 12.000.000
7. Neon bok 1 PCS 8.500.000 8.500.000
8. Perbaikan Ruang
1 Keg 20.250.000 20.250.000
Genset
9. Perbaikan Saluran
1 Keg 12.350.000 12.350.000
IPAL
10. Perbaikan Ruang
1 Keg 7.550.000 7.550.000
Dahak
11. Pengecatan Gedung 1 Keg 20.850.000 20.850.000
12. Accu Mobil 1 pcs 965.000 965.000

Pasal 2
Status kepemilikan barang tersebut adalah Milik Pemerintah Kabupaten Cilacap, selanjutnya Dinas
Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Cilacap melakukan Penatausahaan atau
Pemindahtanganan Barang Milik Daerah sesuai dengan Peraturan Pemeritah ( PP ) Nomor 6 Tahun 2006
tentang Pengelolaan Barang Milik Negara / Daerah dan Permendagri Nomor 17 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr.TEGUH WIBOWO WEMMY ARYANTO,AMK

NIP. 19691126 200212 1 002 NIP. 19790512 200501 1 012
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS
MILIK PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
NOMOR : 440 / ..... / 2018

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh bulan November tahun dua ribu delapan belas (30-11-2018)
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. YULIUS ADI PRASETYO,AMKL PPHP UPT. Puskesmas Wanareja I Dinas Kesehatan Kabupaten
Cilacap Selaku Pejabat penerima hasil pekerjaan Barang Milik
Daerah Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Dr. H. TEGUH WIBOWO Kepala UPT. Puskesmas Wanareja I Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap Selaku Pengelola Barang Milik Daerah
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan serah terima barang – barang inventaris Milik
Pemeritah Kabupaten Cilacap dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal I
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA menerima penyerahan
dari PIHAK KESATU berupa :

Data Teknis
Asal HARGA
NO. JENIS / NAMA BARANG (Merk/Type/ VOL SATUAN JUMLAH KET.
Negara SATUAN
Ukr/SNI )
1. Kertas Hematologi 3 pcs 35.000 105.000
2. Asam klorida 1 btl 41.000 41.000
3. Reffil Oksigen 40 M3 44.000 1.760.000
4. Rekam Medis Rawat
2.400 pcs 8.000 19.200.000
Jalan
5. Banner 1 pcs 245.151 245.151
6. Sampul Rekam Medis 6.000 pcs 2.000 12.000.000
7. Neon bok 1 PCS 8.500.000 8.500.000
8. Perbaikan Ruang
1 Keg 20.250.000 20.250.000
Genset
9. Perbaikan Saluran
1 Keg 12.350.000 12.350.000
IPAL
10. Perbaikan Ruang
1 Keg 7.550.000 7.550.000
Dahak
11. Pengecatan Gedung 1 Keg 20.850.000 20.850.000
12. Accu Mobil 1 pcs 965.000 965.000

Pasal 2
Status kepemilikan barang tersebut adalah Milik Pemerintah Kabupaten Cilacap, selanjutnya Dinas
Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Cilacap melakukan Penatausahaan atau
Pemindahtanganan Barang Milik Daerah sesuai dengan Peraturan Pemeritah ( PP ) Nomor 6 Tahun 2006
tentang Pengelolaan Barang Milik Negara / Daerah dan Permendagri Nomor 17 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YULIUS ADI PRASETYO,AMKL Dr.TEGUH WIBOWO

NIP. NIP. 19691126 200212 1 002