TANGGAL DAN NAMA PEJABAT DALAM PENILAIAN

NO KETERANGAN TANGGAL
1 ( TANGGAL PEJABAT PENILAI ) 02 Januari 2018
( TANGGAL PNS YANG DINILAI ) 04 Januari 2018
( TANGGAL ATASAN PEJABAT PENILAI ) 05 Januari 2018

2 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat / Golongan ruang, TMT
d. Jabatan / pekerjaan
e. Unit Organisasi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat / Golongan ruang, TMT
d. Jabatan / pekerjaan
e. Unit Organisasi

4 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat / Golongan ruang, TMT
d. Jabatan / pekerjaan
e. Unit Organisasi

Cara Pengisian :
Isi / ganti titik - titik berwarna merah dengan
1
tanggal / nama yang sesuai
BAT DALAM PENILAIAN

NAMA

HAYATI
19630327 198303 2 001
Penata Tk. I (IIId), 01 April 2008
Perawat Penyelia
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

Dr. TEGUH WIBOWO

19691126 200212 1 002
Pembina (IV/a), 01 April 2015
Plt Kepala UPT Puskesmas Wanareja I
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

Drs. NUR HIDAYAT

19610514 198603 1 009
Pembina TK I ( IV/B ), 01 Oktober 2007
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN KAB CILACAP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Dr. TEGUH WIBOWO 1 Nama

2 NIP 19691126 200212 1 002 2 NIP
3 Pangkat / Gol.Ruang,TMT Pembina (IV/a), 01 April 2015 3 Pangkat / Gol.Ruang,TMT
4 Jabatan Plt Kepala UPT Puskesmas Wanareja I 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap 5 Unit Kerja

TA

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANTITAS / OUTPUT

1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu 0.24 10.56 44 Pasien

2 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.24 0.48 2 Pasien

3 Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok pemerhati masalah kesehatan 0.23 0.23 1 Pasien

4 Memasang alat bantu khusus sesuai kondisi untuk pemenuhan mobilisasi dan rasa aman pasien 0.21 1.68 8 Pasien
Mengatur posisi netral kepala ,leher dan tulang punggung untuk meminimalisir gangguan neurologis pasien untuk pemenuhan mobilisasi
5 0.17 1.02 6 Pasien
dan rasa aman
6 Memfasilitasi suhu lingkungan yang sesuai kebutuhan pasien 0.13 1.56 12 Pasien

7 Memberkan pertolongan pada situasi gawat darurat sebagai tindakan keperawatan dengan kasus cidera 0.10 0.4 4 Pasien

8 Melakukan komunikasi theurapeutik dalam pelaksanaan asuhan keperawatan 0.14 0.84 6 Pasien
 TA

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANTITAS / OUTPUT

9 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal sebagai tindakan keperawatan 0.50 1 2 Pasien

10 Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan nyaman bagi pasien 0.05 0.6 12 Pasien

11 Melakukan tindakan keperawatan khusus dengan memberikan menejemen nyeri pada setiap kondisi 0.17 1.02 6 Pasien

12 Melakukan intervensi krisis pada pasien khsusus 0.21 0.84 4 Pasien

13 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.17 0.68 4 Pasien

14 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis keperawatan 0.29 8.7 30 Pasien

15 Menyusun kegiatan individu perawat 0.02 1.2 60 Pasien

16 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24 0.96 4 Pasien

17 Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan 0.09 0.18 2 Pasien

18 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.20 0.4 2 Pasien

32.35

Pejabat Penilai,

Dr. TEGUH WIBOWO

 TA

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANTITAS / OUTPUT

19691126 200212 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
AN KERJA
RI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

HAYATI
19630327 198303 2 001
Penata Tk. I (IIId), 01 April 2008
Perawat Penyelia
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

TARGET

KUALITAS / MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -
 TARGET

KUALITAS / MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

Cilacap, 03 Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HAYATI
 TARGET

KUALITAS / MUTU WAKTU BIAYA

19630327 198303 2 001

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s.d. 29 Desember 2017

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual / AK Kual /
Kuant / Output Waktu Biaya Kuant / Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu 10.56 44 Pasien 100 12 bulan - 10.32 43 Pasien 79 12 bulan -

2 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.48 2 Pasien 100 12 bulan - 0.05 2 Pasien 79 12 bulan -

Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok pemerhati

3 0.23 1 Pasien 100 12 bulan - 0.02 1 Pasien 80 12 bulan -
masalah kesehatan

Memasang alat bantu khusus sesuai kondisi untuk pemenuhan

4 1.68 8 Pasien 100 12 bulan - 0.15 7 Pasien 78 12 bulan -
mobilisasi dan rasa aman pasien
Mengatur posisi netral kepala ,leher dan tulang punggung untuk
5 meminimalisir gangguan neurologis pasien untuk pemenuhan mobilisasi 1.02 6 Pasien 100 12 bulan - 0.09 5 Pasien 78 12 bulan -
dan rasa aman
6 Memfasilitasi suhu lingkungan yang sesuai kebutuhan pasien 1.56 12 Pasien 100 12 bulan - 0.14 11 Pasien 79 12 bulan -

Memberkan pertolongan pada situasi gawat darurat sebagai tindakan

7 0.40 4 Pasien 100 12 bulan - 0.04 4 Pasien 80 12 bulan -
keperawatan dengan kasus cidera

Melakukan komunikasi theurapeutik dalam pelaksanaan asuhan

8 0.84 6 Pasien 100 12 bulan - 0.08 6 Pasien 81 12 bulan -
keperawatan

Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal sebagai tindakan

9 1.00 2 Pasien 100 12 bulan - 0.10 2 Pasien 79 12 bulan -
keperawatan

10 Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan nyaman bagi pasien 0.60 12 Pasien 100 12 bulan - 0.06 11 Pasien 79 12 bulan -

Melakukan tindakan keperawatan khusus dengan memberikan

11 1.02 6 Pasien 100 12 bulan - 0.10 6 Pasien 78 12 bulan -
menejemen nyeri pada setiap kondisi
12 Melakukan intervensi krisis pada pasien khsusus 0.84 4 Pasien 100 12 bulan - 0.08 4 Pasien 80 12 bulan -

13 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.68 4 Pasien 100 12 bulan - 0.68 4 Pasien 80 12 bulan -

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis

14 8.70 30 Pasien 100 12 bulan - 8.41 29 Pasien 80 12 bulan -
keperawatan

15 Menyusun kegiatan individu perawat 1.20 60 Pasien 100 12 bulan - 1.18 59 Pasien 79 12 bulan -

16 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.96 4 Pasien 100 12 bulan - 0.96 4 Pasien 79 12 bulan -

17 Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan 0.18 2 Pasien 100 12 bulan - 0.18 2 Pasien 78 12 bulan -

18 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.40 2 Pasien 100 12 bulan - 0.04 2 Pasien 80 12 bulan -

32.35 22.68

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Cilacap, 29 Desember 2017

Pejabat Penilai,
 Dr. TEGUH WIBOWO
19691126 200212 1 002
APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

NILAI
PENGHI
CAPAIAN
TUNGAN
SKP
13 14

252.73 84.24

255.00 85.00

256.00 85.33

241.50 80.50

237.33 79.11

246.67 82.22

256.00 85.33

257.00 85.67

255.00 85.00

246.67 82.22

254.00 84.67
 256.00 85.33

256.00 85.33

252.67 84.22

253.33 84.44

255.00 85.00

254.00 84.67

256.00 85.33

84.09
aian SKP
(Baik)

Cilacap, 29 Desember 2017

Pejabat Penilai,
 Dr. TEGUH WIBOWO
19691126 200212 1 002
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

9. DIBUAT TANGGAL : 02 Januari 2018 1 YANG DINILAI

PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
Dr. TEGUH WIBOWO d. Jabatan/pekerjaan
NIP. 19691126 200212 1 002 e. Unit Organisasi
10. DITERIMA TANGGAL : 04 Januari 2018 2 PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
HAYATI d. Jabatan/pekerjaan
NIP. 19630327 198303 2 001 e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL : 05 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
Drs. NUR HIDAYAT
NIP. 19610514 198603 1 009
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA SWAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desember 2017

HAYATI
19630327 198303 2 001
Penata Tk. I (IIId), 01 April 2008
Perawat Penyelia
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

Dr. TEGUH WIBOWO

19691126 200212 1 002
Pembina (IV/a), 01 April 2015
Plt Kepala UPT Puskesmas Wanareja I
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
Drs. NUR HIDAYAT
19610514 198603 1 009
Pembina TK I ( IV/B ), 01 Oktober 2007
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN KAB CILACAP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
A. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.09 X 60% 50.45
1. Orientasi Pelayanan 82 Baik
2. Integritas 83 Baik
3. Komitmen 82 Baik
b. Perilaku 4. Disiplin 83 Baik
Kerja 5. Kerjasama 83 Baik
6. Kepemimpinan
Jumlah 413
Nilai rata - rata 82.60
Nilai Perilaku Kerja 82.60 X 40% 33.04
83.49
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
Tanggal :
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (apabila ada)
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal : ………………………………….. Tanggal :
……………...………..