BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 010/……………….

----- Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh bulan oktober tahun dua ribu tujuh belas.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : MUHAMMAD SYAHLAN
Pangkat/NIP : Pengatur (II/c) / NIP.19760717 200707 1 001
Jabatan : PJ. Datok Penghulu Kampung Alue Lhok
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : JAMALUDDIN

Pangkat/NIP :-
Jabatan : Datok Penghulu Kampung Alue Lhok
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

----- Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA barang-barang dengan rincian sebagai berikut:
No Nama Merk No. No. Rangka No. Mesin STNK Kunci Kondisi
Barang Polisi

1. Sepeda Jupiter BL 4854 MH3UE1120 E3R5E- Dalam Ada B

Motor Z CW F1 WBM HJ150471 0158903 Penyelesaian
(Surat Jalan)

----- Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat pada tanggal bulan dan
tahun sebagaimana tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) asli untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

JAMALUDDIN MUHAMMAD SYAHLAN

NIP.19760717 200707 1 001

Mengetahui:
Camat Karang Baru,

HUSAINI, SH
NIP.19620405 199403 1 004