ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

N
DENGAN GANGGUAN HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG 5
RSJD DR AMINO GONDHOHUTOMO SEMARANG

Disusun oleh:
EKO JULIANTO
NIM : 1708428

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. N
DENGAN MASALAH UTAMA : HALLUSINASI
DIRUANG 5 Dr.AMINOGONDOHUTOMO SEMARANG

A. Identitas pasien
Nama : Tn. N
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : laki - laki :
Agama : islam
Pendidikan : slta/sederajat : swasta
Tangal Pengkajian : 01 mei 2018
Ruang rawat : ruang 5
No. CM : 00059323
Dx.Medis : Skijofrenia tak terhingga
Alamat : demak
Penaggung jawab
Nama : Tn. M.L
Alamat : demak
Pekerjaan : swasta
Hubungan : keponakan
B. Alasan masuk
Klien sering melamun saat sendirian dan selalu mendengar suara bisikian-bisikan tentang
masa lalu dan klien 1 tahun yang lalu di tinggal istri pergi dank lien tampak kebingungan
dan mondar-mandir sendiri dan banyak bicara sendiri.
Masalah Keperawatan : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi.
C. Faktor Predisposisi
Klien sudah 4 kali dirawat di RSJ dengan alasan masuk halusinasi
Halusinasi pasien biasanya muncul saat pasien sedang sendirian dan pada saat melamun,
Pasien sering mendengar suara bisikian-bisikan masa lalu, suara yang membuat dirinya
tidak tentang dan ketakutan
Masalah keperawatan :perubahan sensori perseptual : pendengaran
D. Faktor Predipitasi
Klien mengatakan awal terjadinya sakit seperti sekarang ini di sebabkan oleh karena
masalah dalam pekerjaan yang semula ada bengkel motor dan menjadi bangkrut selain
itu karena di tinggalkan istrinya pergi dan cerai sehingga klien sering melamun dan
berbicara sendiri.
E. Aspek Fisik/Biologis
1. TTV : TD : 130/90 mmhg N: 100 x/mnt S: 36. C RR: 20 x/mnt

2. Ukur : BB : 61 kg TB: 165 cm

3. Keluhan fisik : ada benjolan di leher bagian belakang

F. Aspek Psikologis
1. Genogram

Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: pasien

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal dalam satu rumah

Klien tinggal satu rumah dengan kedua orang anaknya. Keluarga klien tidak ada
yang mempunyai riwayat dengan gangguan jiwa selain klien.. Jika ada masalah
klien dan anak-anaknya menyelesaikan maslah, pengambilan keputusan adalah
anak pertama ( yang tua ) klien yang sehat. Saat ini keluarga mengetahui jika Tn.
N di rawat di RSJ.
Masalah keperawatan : koping keluarga efektif: kemampuan

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
 Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya karena merupakan ciptaan
tuhan. Bentuk tubuh pasien tinggi dan, semua bagian tubuh klien bisa berfungsi
dengan baik.
b. Identitas diri
Klien adalah seorang laki-laki dengan usia 40 tahun
c. Peran
Pasien memiliki peran sebagai seorang bapak kepala rumah tangga yang di tinggal
istrinya pergi 1 tahun yang lalu. Klien saat dirumah bisa melakukan perannya
sebagai seorang kepala keluarga yang sedang mencari nafkah buat kedua anaknya.
saat di RSJ klien tidak bias berperan sebagai bapak kepala keluarga.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya karena merupakan ciptaan
tuhan. Bentuk tubuh pasien tinggi dan prosporsional semua bagian tubuh klien
bisa berfungsi dengan baik. Klien adalah seorang laki-laki dengan usia 40 tahun.
Pasien memiliki peran sebagai bapak kepala rumah tangga. Klien saat dirumah
bisa melakukan perannya, saat di RSJ klien tidak dapat melakukan perannya.
Harapan klien terhadap penyakitnya ingin bisa sembuh dan berkumpul lagi
dengan keluarga dan anak-anaknya.
e. Harga diri
Klien merasa malu karena tidak berguna karena sering sakit.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah kronik
3. Hubungan social
Orang yang berarti bagi pasien adalah anak-anaknya. Pasien jarang bersosialisasi
keluar dengan tetangga, pasien lebih banyak diam dirumah.
Masalah keperawatan: isolasi sosial
4. Spiritual
Pasien beragama islam, rajin melakukan ibadah,
Masalah keperawatan: tidak ada

G. Status Mental
1. Penampilan
Pakaian yang digunakan sesuai dengan yang dianjurkan. Kebersihan kuku cukup
mandi 2x sehari.
Masalah Keperawatan : tidak ada
2. Pembicaraan
Saat diajak bicara pasien dapat menjawab dengan baik, dan menjawab dengan tepat.
Masalah keperawatan : tidak ada
3. Aktivitas motorik
Pasien melakuakan aktifitas sehari-hari di RSJ dengan baik, pasien terlihat aktif saat
melakukan kegiatan di RSJ.
Masalah keperawatan : tidak ada
4. Alam perasaan
Pasien mengatakan terganggu karena ada suara bisikan yang didengarnya. Pasien
sering tampak ketakutan
Masalah keperawatan : halusinasi
5. Afek
Pasien pada saat diajak bicara pasien megatakan tidak tenang dan merasa ketakutan
dengan suara yang selalu membisikinya lewat telinga dan setiap kali pasien ditanya
ulang jawaban pasien tetap sama dengan disuruh dengan suara yang selalu
membisikinya lewat telinga, afek tidak labil dalam menjawab pertanyaan.
Masalah keperawatan: tidak ada
6. Interaksi selama wawancara
Pasien tampak takut jika suara halusinasi itu muncul, kooperatif pada perawat,
kontak matanya menatap ke perawat dan kadang menunduk sambil mengusapi
wajahnya dengan kedua tangannya.
Masalah keperawatan: tidak ada
7. Persepsi
Klien mengatakan ada suara bisikan masa lalu, berisik selalu membuat pasien tidak
tenang. Pasien mengatakan suara itu sering muncul, muncul saat pasien sendirian.
Suara muncul terdengar terus-menerus, saat mendengar suara itu respon pasien
melawanya dengan cara istifar.
Masalah keperawatan: perubahan persepsi perceptual (pendengaran)
8. Isi pikir
Sulit dikaji
Masalah keperawatan :tidak ada
9. Arus pikir
Pasien bingung untuk menjelaskan apa yang dirasakannya.
Masalah keperawatan : perubahan proses pikir
10. Tingkat kesadaran
Pasien sadar penuh, tampak bingung. Terkadang mau menjawab pertanyaan, kadang
sesuai dengan pertanyaan, terkadang tidak, tidak mengalami disorientasi waktu
maupun tempat.
Masalah keperawatan : tidak ada
11. Memori
Klien mampu mengingat apa yang baru saja dilakukan. Mampu mengenal perawat
satelah dilakukan wawancara, namun besok sudah lupa lagi. Klien mampu mengingat
memori jangka panjangnya seperti waktu bekerja, dan hal yang disukainya.
Masalah keperawatan : tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Pasien masih mampu berhitung dari angka 1 sampai 10, menyebutkan bila hari ini
hari sabtu 5 hari lagi hari kamis
Masalah keperawatan : tidak ada
13. Kemampuan penilaian
Pasien tidak mampu mengambil keputusan, meskipun yang sederhana. Seperti ketika
ditanya tentang pilihan kontrak waktu dan tempat yang disepakati untuk berbincang-
bincang, Pasien tidak menjawab.
Masalah keperawatan : tidak ada
14. Daya tilik diri
Pasien menyadari bahwa pasien mengalami gangguan jiwa, Pasien mengatakan
dirinya ingin pulang untuk melakukan kegiatan sehari-hari di rumah dan berkumpul
dengan keluarga,
Masalah keperawatan : tidak ada
H. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan
Pasien makan sesuai dengan menu yang disediakan RSJ, nafsu makan pasien baik,
bahkan jika ada sisa pasien yang memakannya. makan 3 kali sehari habis 1 porsi.
2. BAB/ BAK
Pasien BAB dan BAK intensitas normal. Pasien biasanya mampu membersihkan diri
maupun kamar mandi setelah BAB atau BAK
3. Mandi
Pasien mandi untuk menjaga kebersihan tubuhnya 2 kali sehari pagi dan sore dan
tidak harus disuruh.
4. Berpakaian / Berhias
Pasien mampu berpakaian dengan baik, mengenakan pakaian sesuai dengan yang
ditentukan.
5. Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan bisa tidur ketika malam hari dan baru bangun pagi. Ketika sore
hari pasien tidur siang.
6. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit akan selalu control dan minum
obat secara teratur agar penyakitnya tidak kambuh lagi. Sistem pendukungnya adalah
keluarga yang selalu memperhatikan saat kapan dia harus control dan minum obat.
7. Kegiatan di dalam rumah
Klien mengatakan jika dirumah klien membantu anak-anaknya mengurus rumah.
8. Kegiatan di luar ruangan
 Kegiatan diluar ruangan hanya saat pasien bekerja
I. Mekanisme Koping
Pasien jarang bicara dengan orang lain, dan tidak mampu menyelesaikan masalah.
Masalah keperawatan : mekanisme maladaptif
J. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien saat dilakukan wawancara kooperatif., klien tidak malu untuk berinteraksi dengan
orang lain,
K. Pengetahuan
Klien kurang begitu mengerti tentang koping mekanisme yang baik, sistem pendukung,
penyakit fisik dan obat-obatan
Masalah Keperawatan : kurang pengetahuan tentang : penyakit jiwa

L. Aspek Medik
Diagnosa medik : Zkijofrenia tak terhingga
Terapi medik : inj. Diazepam 10 mg.i.v/i.m
Oral Risperidone 2 x 2 mg tablet / hari

M. ANALISA DATA
No. Data Masalah TTD
Ds : Perubahan
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan, klien persepsi
mengatakan suara itu sering muncul, pada saat pasien sedang perceptual
melamun dan lagi sendirian, dan klien merasa gelisah dan tidak Hallusinasi
tenang. Pendengaran
Do:
Klien tampak ketakutan dan tampak gelisah
Ds : Gangguan konsep
diri : harga diri
Klien merasa malu karena sudah di tinggalkan istrinya pergi
rendah
hampir 1 tahun yang lalu,
Do :

- Klien mengungkapkan perasaanya kepada perawat jika

dirinya merasa sedih.
 Ds : Isolasi sosial
- Klien mengatakan sedih
- Klien mengatakan tidak dapat berhubungan sosial, malas
berhubungan dengan orang lain
- Klien mengatakan tidak berguna

Do:
- Tidak tahan terhadap kontak yang lama
- Ekspresi wajah tampak kebingungan
- Tampak larut dalam pikiran dan ingatannya sendiri

N. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Perubahan persepsi perceptual (pendengaran), Hallusinasi
2. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
3. Isolasi sosial : Menarik diri

O. PATWAYS

Gangguan kosep diri, isolasi sosial

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

` Harga diri rendah Isolasi sosial

P. DIAGNOSA
1. Perubahan persepsi perceptual (pendengaran), Hallusinasi
2. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
3. Isolasi sosial : Menarik diri
 b. RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. N Nama Mahasiswa : Eko julianto
Ruang :5 NIM : 1708428
No RM : 00059323
N Diagnosa dan
Diagnosa dan Terapi Keperawatan
O Terapi Medis
Dx Dx Medis
Hallusinasi
Skijofrenia tak terhingga
Harga Diri Rendah
Isolasi sosial : Menarik diri

Terapi Keperawatan Terapi Medis

SPI Hallusinasi
1. Bina hubungan saling percaya
2. Bantu pasien mengenal halusinasi Oral Risperidone 2 x 2 mg/
3. Jelaskan cara-cara mengontrol halusinasi hari
4. Ajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi

SP2 Hallusinasi
1. Ajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua: bercakap-cakap

SP3 Hallusinasi
1. Ajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga : mengikuti kegiatan sesuai jadwal

SP4 Hallusinasi
1. Ajarkan pasien untuk minum obat
2. Latih cara minum obat yang benar

SP1 HDR
1. Bina Hubungan Saling percaya
2. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien
3. Bantu pasien menilai kemampuan yang masih dapat digunakan,
4. Bantu pasien memilih/menetapkan kemampuan yang akan dilatih,
5. Latih kemampuan yang sudah dipilih dan menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang telah
dilatih dalam rencana harian

SP2 HDR
1. Latih pasien melakukan kegiatan lain yang sesuai dengan
kemampuan pasien.

SPI ISOS
1. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien
2. Mengidentifikasi keuntungan berinteraksi dengan orang lain.
3. Mengidentifikasi kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain.
4. Melatih pasien berkenalan dengan satu orang.
5. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

SP2 ISOS
1. Evaluasi kegiatan berkenalan (beberapa orang berikan pujian)
2. Latih cara berbicara pada saat melakukan kegiatan harian
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk berkenalan 2-3 orang temannya atau perawatnya
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. N Mahasiswa : Eko Julianto

Ruang :5 NIM : 1708428
No. RM : 00059323 Hari, Tgl/Jam : senin, 30 mei 2018

IMPLEMENTASI EVALUASI
 Data : S : - Pasien mampu mengingat nama perawat dan waktu
Ds : - pasien mengatakan masih sering mendengar suara - suara halusinasi tersebut
interaksi yang telah disepakati. Pasien mengatakan apa
pada saat sendirian.
yang membisiki dirinya : “ saya masih sering mendengar
- Pasien mengatakan takut
Do : - pasien tampak bingung, dan murung. suara yang membisiki saya, suara itu membisiki masa lalu

 Diagnosa Keperawatan saya”

Hallusinasi - Pasien mampu menjelaskan cara menghardik. Pasien

 Tindakan keperawatan mengatakan tutup telinga dengan tangan dan bicara

1. Membina hubungan saling percaya kepada klien
2. Mengidentifikasi gangguan identitas diri
3. Mengingatkan kembali cara menghardik
4. Mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama :
menghardik
5. Menciptakan lingkungan yang tenang untuk istirahat klien
6. Membuat kontrak waktu yang akan datang (SP2P), tujuan interaksi, tempat
interaksi.
 RTL
Melanjutkan ke SP 2
menghardik pergi kamu pergi kamu. Kamu palsu, kamu
tidak nyata, jangan ganggu saya.
O : Pasien melakukan cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik, menutup telinga dan menghardik pergi
kamu, kamu palsu kamu tidak nyata. Pergi kamu jangan
ganggu aku.
A : Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik
P : Pasien bersedia jika menghardik dimasukkan ke dalam jadwal
harian.
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. N Nama Mahasiswa : Eko Julianto
Ruang :5 NIM : 1708428
No. RM : 00059323 Hari, Tgl/Jam : Selasa, 01 mei 2018/09.30

IMPLEMENTASI EVALUASI
 Data : S : - Pasien mampu mengingat nama perawat dan mengingat waktu
Ds : - pasien mengatakan masih sering mendengar suara-suara halusinasi tersebut
interaksi. Pasien mengatakan apa yang membisiki dirinya :
Pasien mengatakan takut
saya sering mendengar suara yang membisiki saya, suara itu
Do : - pasien mencoba menghardik saat halusinasi itu muncul
selalu menyuruh saya mengingatkan masa lalu saya”
 Diagnosa Keperawatan
- Pasien mampu mengatakan cara-cara mengontrol halusinasi
Hallusinasi
cara pertama : menghardik
 Tindakan keperawatan - Pasien mengatakan bersedia untuk bercakap-cakap.
1. Membina hubungan saling percaya kepada klien
2. Mengingatkan kontrak yang telah disepakati O : - Pasien melakukan cara mengontrol halusinasi dengan
3. Mengidentifikasi gangguan identitas diri
4. Mengingatkan kembali cara menghardik menghardik.
5. Mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua : bercakap- - Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan bercakap-
cakap
6. Menciptakan lingkungan yang tenang untuk istirahat klien cakap namun tidak maksimal, karena klien hanya jarang
7. Membuat kontrak waktu yang akan datang (SP3P), tujuan interaksi, tempat
berbicara, berbicara hanya seperlunya saja. Klien jika tidak
interaksi.
 RTL ditanya tidak bicara.
Melanjutkan ke SP 3
A : Pasien mampu mengontrol halusinasi namun harus dibantu
P : Pasien bersedia jika bercakap-cakap di masukkan ke dalam
jadwal harian.

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. N Nama Mahasiswa : Eko Julianto
Ruang :5 NIM : 1708428
No. RM : 00059323 Hari, Tgl/Jam : rabu, 02 mei 2018/ 10.30

IMPLEMENTASI EVALUASI
 Data : S : - Pasien mampu mengingat nama perawat dan mengingat waktu
Ds : - pasien mengatakan mendengar suara-suara halusinasi tersebut pada saat
interaksi. Pasien mengatakan apa yang membisiki dirinya : “
pasien sendirian saja
saya disuruh cepat bunuh diri”
-Pasien mengatakan takut
-Pasien mengatakan sangat bersalah - Pasien mampu mengatakan cara-cara mengontrol halusinasi
Do : - pasien mencoba menghardik saat halusinasi itu muncul cara pertama : menghardik
 Diagnosa Keperawatan - Pasien mengatakan bersedia untuk bercakap-cakap.

Hallusinasi O : - Pasien melakukan cara mengontrol halusinasi dengan

 Tindakan keperawatan menghardik.

1. Mengajarkan pasien untuk minum obat
- Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan bercakap-
2. Melatih cara minum obat yang benar
cakap namun tidak maksimal, karena klien hanya jarang
 RTL
Melanjutkan ke HDR 1 berbicara, berbicara hanya seperlunya saja. Klien jika tidak
ditanya tidak bicara.
A : Pasien mampu mengontrol halusinasi namun harus dibantu
P : Pasien bersedia jika bercakap-cakap di masukkan ke dalam
jadwal harian.