NO. MR : …………………………………………………..

FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF Nama : …………………………………………………..

ATAU SERAH TERIMA PASIEN VIA Tgl Lahir : …………………………………………………..
RSUD Lasinrang TELPON
Jl. Macan No. 22 Pinrang Jam Masuk : …………………………………………………..

Laporan Via Telp **) Laporan Via Telp **)

Ser ah Serah
Terima ……………………………………….….. Terima ……………………………………….…..
Ta ……………………………………….….. Ta ……………………………………….…..
Ja nggal ……………………………………….….. Ja nggal ……………………………………….…..

s N
R
K
…
:
m
: ama
Petugas :
……………………………………….…..
……………………………………….…..
………………………………………………………
N
R
K
…
:
m
: ama Petugas
: uangan
……………………………………….…..
……………………………………….…..
………………………………………………………

uangan : eluhan
: eluhan Utama :
Utama : …………..
…………..

Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat

Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-t anda Vital: Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda Vital:
TD: …… ……….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR : TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR :
……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….% ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….%

Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt

Diet : Diet :
Oral : J enis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT :
……………….… Frekuensi : …………..…/hari ……………….… Frekuensi : …………..…/hari

Infus: … ………………………………………………………… Infus: ……………………………………………………………

B Alat yang terpasang:

1……….………….. 2………………………3………………….
Alat yang terpasang:
1……….………….. 2………………………3………………….

Therapi: Therapi:
1. …… ……………………… 3………………………………… 1. …………………………… 3…………………………………
2. …… ……………………… 4………………………………… 2. …………………………… 4…………………………………

Diagnostik : Diagnostik :
Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr
EKG : …………………….. lbr ………………………………… EKG : ………………………. lbr …….…………………………
………………………………………………. …………………………………………………………………….
Hasil Lab Abnormal : Hasil Lab Abnormal :
1. …… …………….………..… 3……………………………… 1. ………………….………..… 3………………………………
2. …… …………….………..… 4……………………………… 2. ………………….………..… 4………………………………

A TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

Cekli st bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**

(Tuliskan Advis/saran) : (Tuliskan Advis/saran) :

T 1. …………………………. 4 …………………………. T 1. …………………………. 4 ………………………….

2. …………………………. 5 …………………………. 2. …………………………. 5 ………………………….
3. …………………………. 6 …………………………. 3. …………………………. 6 ………………………….
Ba Ba
Bacakan Kembali Advis/saran Bacakan Kembali Advis/saran

R K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’

Petugas yang Petugas yang

menyerahkan/melaporkan menerima/menerima laporan
K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’

Petugas yang Petugas yang

menyerahkan/melaporkan menerima/menerima laporan

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
**) Beri tanda √ pada pilihan
Kode Dokumen: SKP-14/012/2015

Serah Laporan Via Telp **) Serah Laporan Via Telp **)
Terima Terima
……………………………………….….. ……………………………………….…..
T nggal ……………………………………….….. T nggal ……………………………………….…..
: :

s ……………………………………….….. ……………………………………….…..
a a
Ja m Ja m
……………………………………….….. ……………………………………….…..
N : ama Petugas N : ama Petugas
: uangan ……………………………………….….. : uangan
R R
: eluhan …………………………………………………… : eluhan ……………………………………….…..
K K
… Utama : … … Utama : ……………………………………………………
………….. ………….. …

Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat

Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda
Vital: Vital:
TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR : TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR :
……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….% ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….%

Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt

Diet : Diet :
Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari
NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari

B Infus: ……………………………………………………………

Alat yang terpasang:

1……….………….. 2………………………3………………….
Infus: ……………………………………………………………

Alat yang terpasang:

1……….………….. 2………………………3………………….

Therapi: Therapi:
3. …………………………… 3………………………………… 3. …………………………… 3…………………………………
4. …………………………… 4………………………………… 4. …………………………… 4…………………………………

Diagnostik : Diagnostik :
Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr
EKG : …………………….. lbr ………………………………… EKG : ………………………. lbr …….…………………………
………………………………………………. …………………………………………………………………….
Hasil Lab Abnormal : Hasil Lab Abnormal :
3. ………………….………..… 3……………………………… 3. ………………….………..… 3………………………………
4. ………………….………..… 4……………………………… 4. ………………….………..… 4………………………………

A TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**

(Tuliskan Advis/saran) : (Tuliskan Advis/saran) :

T 4. …………………………. 4 …………………………. T 4. …………………………. 4 ………………………….

5. …………………………. 5 …………………………. 5. …………………………. 5 ………………………….
6. …………………………. 6 …………………………. 6. …………………………. 6 ………………………….
B B
Bacakan Kembali Advis/saran Bacakan Kembali Advis/saran
a a

R Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’ Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
K K

Petugas yang Petugas yang Petugas yang Petugas yang

menyerahkan/melaporka menerima/menerima laporan menyerahkan/melaporka menerima/menerima laporan
n n

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas