LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : ..........................................................................................................................
No RM : ..........................................................................................................................
Umur * : 0-1 bulan 1 bulan – 1 tahun
1 tahun – 5 tahun 5 tahun – 15 tahun
15 tahun – 30 tahun 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS JAMKESDA
BPJS
Tanggal Masuk : . .........................................................................................................................
Jam : ..........................................................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................................................
Jam : ...............................................................................................................................
2. Insiden : ...............................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Pasien
Pasien
Pasien UGD
Pasien VK
8. Tempat Insiden
Pendaftaran
Pelayanan tindakan
Poli umum
Poli gigi
Pelayanan anak
Laboratorium
Pelayanan obat
Persalinan
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
KLINIK SANSANI
Jalan HR. Soebrantas Km. 12,5 Panam – Pekanbaru
E-mail : kliniksansani@yahoo.co.id
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Dokter
Perawat
Bidan
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi sebelumnya di Unit Kerja yang sama
atau di unit kerja yang lain?*
Ya Tidak
Kapan dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
..................................................................................................................................................................
Pembuat Penerima
: ………………………………….. : ................................................
Laporan Laporan
Mengetahui,
KETUA TIM PMKP KLINIK SANSANI