PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I
Alamat: Br. Sampalan, Desa Batununggul, Kecamatan
Nusa Penida, Telp. 0366-5596680

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I

NOMOR 21 TAHUN 2019
TENTANG

TIM REAKREDITASI UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I

Menimbang a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di UPT. Puskesmas Nusa Penida I sesuai
dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan, maka
dipandang perlu membentuk Tim Reakreditasi UPT.
Puskesmas Nusa Penida I;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam butir (a) di atas, maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas
Nusa Penida I tentang Tim Reakreditasi UPT. Puskesmas
Nusa Penida I;

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42);

2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116);

3. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);

4. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

5. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298 Tambahan

1
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

6. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun

2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;

8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1676);

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Klungkung Nomor 168 Tahun 2015 tentang Penetapan
Indikator – indikator Prioritas Dalam Pelayanan
Kesehatan di Kabupaten Klungkung;

14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Klungkung Nomor 106 Tahun 2016 tentang Struktur
Organisasi Puskesmas di Kabupaten Klungkung;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NUSA PENIDA I

TENTANG TIM REAKREDITASI UPT. PUSKESMAS NUSA
PENIDA I;

KESATU : Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I tentang

Penetapan Tim Reakreditasi UPT. Puskesmas Nusa Penida I
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Reakreditasi UPT.
Puskesmas Nusa Penida I
KEDUA : Menetapkan Uraian Tugas masing-masing Tim Reakreditasi

2
 UPT. Puskesmas Nusa Penida I dan bertanggung jawab
terhadap penerapan dokumen Reakreditasi yang disusun
baik terhadap Petugas maupun Pasien UPT. Puskesmas Nusa
Penida I Tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sampalan
Pada tanggal 9 Februari 2019

PLT. KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA

PENIDA I

AGUS PUTU AGUNG

3
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS
NUSA PENIDA I NOMOR 21 TAHUN 2019
TENTANG TIM REAKREDITASI UPT.
PUSKESMAS NUSA PENIDA I

BAB I
SUSUNAN TIM REAKREDITASI UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I
1. Penanggung Jawab: dr. Agus Putu Agung
2. Penanggung Jawab Mutu: drg.Erma Rakhmawati
3. Sekretaris: I Kadek Dedi Darmawan, SE
4. Koordinator Tim Administrasi dan Manajemen (Admen): I Dewa Ketut
Rai Suarsa,SE.
5. Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): drg.Gede Agus
Ryadiakta
6. Koordinator Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP): dr. I.Gst.Ngr.A.
Manik Rucika
7. Koordinator Audit Internal: dr. I Made Peri Ardiana Kusuma
8. Koordinator Audit Keuangan: Luh Gede Ariasih, SE.

4
 BAB II
URAIAN TUGAS
KOORDINATOR TIM REAKREDITASI UPT. PUSKESMAS NUSA
PENIDA I

A. Penanggung Jawab / Kepala Puskesmas

1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu
Puskesmas dan sasaran mutu kinerja.
3. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan.
4. Mengesahkan Standard Operating Procedure (SOP)
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
6. Menyediakan Sumber Daya Manusia (SDM) dan sarana dan
prasarana yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu
7. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas
8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
B. Penanggung Jawab Mutu
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh staf Puskesmas .
3. Menerapkan dan memelihara SOP Pengendalian Dokumen dan
SOP Pengendalian Catatan
4. Memastikan efektifitas pengendalian sistem manajemen mutu
Puskesmas sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas.
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja
kepada staf terkait.
C. Sekretaris
1. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu .
2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang
didukung oleh Regulasi dokumen eksternal yang berupa peraturan
Perundang-undangan dan Pedoman-pedoman yang diberlakukan

5
 oleh Kementrian Kesehatan, Gubernur Provinsi Bali, Bupati
Kabupaten Klungkung, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas
Kesehatan Kabupaten Klungkung dan Organisasi Profesi yang
merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
Manajemen Puskesmas.
4. Pengendalian dokumen eksternal dan internal.
D. Koordinator Tim Administrasi dan Manajemen (Admen)
1. Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu,
Pedoman Manajemen dan Upaya Pelayanan.
2. Menyusun dan mengendalikan Standard Operating Procedure
(SOP) dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun rencana lima tahunan Puskesmas.
4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana
tahunan yang memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Tim mutu Administrasi dan
manajemen.
6. Menyusun Pedoman kerja Kegiatan Tim mutu Administrasi dan
manajemen Menyusun pedoman/manual mutu.
7. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
8. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
9. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan secara terus menerus dalam rangka
peningkatan kinerja Puskesmas.
10. Memelihara catatan mutu pelayanan administrasi dan
manajemen Puskesmas.
E. Koordinator Tim Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Menyusun Standard Operating Procedure (SOP) dan dokumen lain
yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya yang berorientasi pada sasaran.
2. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing masing UKM
Puskesmas.

6
 4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan
untuk masing masing UKM Puskesmas yang mengacu pada
pedoman dan kebutuhan masyarakat.
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja
kepada unit terkait baik lintas program maupun lintas sector.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas Kinerja
UKM.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait serta mengadakan perbaikan secara terus menerus
terhadap kinerja UKM.
8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan
Kewajiban sasaran UKM.
F. Koordinator Tim Upaya Kesehatan Perseorangan
1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala
Puskesmas tentang pelayanan klinis dan pedoman pelayanan
klinis puskesmas.
2. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kegiatan,
Alur Pelayanan Klinis dan MOU dengan sarana kesehatan lain
yang berkaitan dengan Pelayanan Klinis Puskesmas.
3. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf
terkait.
4. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang
pelayanan klinis, sarana pelayanan klinis yang tersedia dan semua
hal yang menyangkut pelayanan klinis Puskesmas di tempat
pendaftaran, tempat pelayanan dan pihak terkait.
5. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
manajemen mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
6. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan masing-masing unit pelayanan dengan
melakukan survey, mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi
dan melaksanakan upaya tindak lanjut.
7. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan,
meminimalisasi resiko dan melakukan perbaikan secara terus
menerus.
8. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-
masing unit pelayanan klinis.

7
 9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-
masing unit pelayanan klinis.
10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.
G. Ketua Tim Audit Internal
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh Staf Puskesmas.
3. Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas.
4. Melakukan telaahan bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan
dan hasil yang dicapai Puskesmas, dibandingkan dengan rencana
dan standar pelayanan.
5. Melakukan Telaahan eksternal yakni telaahan triwulan terhadap
hasil yang dicapai oleh sarana pelayanan kesehatan tingkat
pertama lainnya serta sektor lain terkait yang ada di wilayah kerja
puskesmas. Telaahan triwulan ini dilakukan dalam Lokakarya
Mini Triwulan puskesmas secara lintas sektor.
H. Ketua Tim Audit Keuangan
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen keuangan
Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen keuangan Puskesmas dimengerti
dan dilaksanakan sesuai ketentuan dan peraturan yang ada.
3. Melakukan penilaian terhadap pengelolaan keuangan puskesmas
dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan dan Upaya Puskesmas .
4. Membuat pencatatan dan pelaporan hasil audit keuangan.

8
 LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KEPALA UPT.

PUSKESMAS NUSA PENIDA I
NOMOR 21 TAHUN 2019
TENTANG TIM REAKREDITASI
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA
I

PENANGGUNG JAWAB PER-BAB:

 BAB I : Ns.L Pt. Juni Suri Haswindayani,S.Kep

 BAB II : I Putu Darmawan,A.Md.Kep

 BAB III : Ni Nym Purnamianing Dewi,A.Md.Kep.

 BAB IV : Ni Luh Sri Handayani

 BAB V : Ayu Kt Mahendra Yanti,A.Md.Kep

 BAB VI : drg.Erma Rakhmawati,S.KG.

 BAB VII :Ns.I Gede Hendra Juliana,S.Kep dan Luh Kade

Kamariasih,A.Md.Keb

 BAB VIII : Nengah Mahendra Risanu

 BAB IX : Dr. Peri Ardiana

PLT. KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA

PENIDA I

AGUS PUTU AGUNG