PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I
Alamat: Br. Sampalan, Desa Batununggul, Kecamatan
Nusa Penida, Telp. 0366-5596680

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I

NOMOR TAHUN 2019
TENTANG
PELAYANAN KLINIK BERHENTI MEROKOK
DI UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I

Menimbang a. bahwa rokok merupakan hasil olahan tembakau dan

sintetis yang mengandung zat adiktif yang
membahayakan kesehatan manusia, oleh karena itu
perlu dilakukan upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif;

b. bahwa sebagai pelaksanaan dari Peraturan Daerah

Kabupaten Klungkung Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Kawasan Tanpa Rokok perlu adanya upaya untuk
mempromosikan pola hidup tidak merokok atau berhenti
merokok melalui pembentukan Klinik Berhenti Merokok;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I tentang Pelayanan
Klinik Berhenti Merokok di Puskesmas Nusa Penida I ;

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1676);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;

4. Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 10 Tahun 2011

1
 tentang Kawasan Tanpa Rokok;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 1 Tahun

2014 tentang Kawasan Tanpa Rokok;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NUSA PENIDA I

TENTANG PELAYANAN KLINIK BERHENTI MEROKOK DI UPT
PUSKESMAS NUSA PENIDA I;

PERTAMA : Membentuk unit pelayanan Klinik Berhenti Merokok yang

memberikan pelayanan promosi, koseling dan konsultasi
untuk upaya berhenti merokok bagi pasien;
KEDUA : Unit pelayanan sebagaimana dimaksud pada dictum pertama
dari keputusan ini meliputi pelayanan dalam gedung dan
pelayanan luar gedung;
KETIGA : Membentuk tim pelayanan sebagaimana yang tercantum
pada lampiran keputusan ini yang bertugas sebagi konselor
Klinik Berhenti Merokok dan melakukan sosialisasi pada
masyarakat tentang bahaya merokok dan upaya berhenti
merokok;
KEEMPAT : Alur pelayanan dan tata cara pelayanan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KELIMA : Pelayanan terhadap klien klinik Berhenti Merokok tidak
dikenakan biaya
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di Sampalan
Pada tanggal 29 Januari 2019

PLT. KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA

PENIDA I

AGUS PUTU AGUNG

2
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS
NUSA PENIDA I NOMOR TAHUN 2019
TENTANG
PELAYANAN KLINIK BERHENTI MEROKOK
DI UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

PELAYANAN KLINIK BERHENTI MEROKOK

DI UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

A. STRUKTUR ORGANISASI UNIT

KEPALA PUSKESMAS

KASUBAG TU

PJ UKM PJ UKP

KOORDINATOR KBM DOKTER

KONSELOR

B. URAIAN TUGAS PETUGAS

1. Koordinator Klinik Berhenti Merokok

a. Merencanakan kebutuhan sarana prasarana dan alat kesehatan yang
dibutuhkan
b. Menyusun jadwal kegiatan pelayanan
c. Menyusun jadwal jaga konselor
d. Membuat laporan pelayana KBM

2. Dokter
a. Menjadi konsultan bagi konselor KBM
b. Melakukan pemeriksaan terhadap pasien KBM apabila diperlukan

3. Konselor
a. Melakukan konseling terhadap klien KBM
b. Melakukan upaya penyuluhan kepada masyarakat

3
C. KETENAGAAN

NO PENUGASAN NAMA PETUGAS

1 Koordinator KBM
2 Konselor
3 Konsulen Dokter

D. PENGATURAN TUGAS

a. Pelayanan KBM meliputi pelayanan dalam gedung dan pelayanan

luar gedung;
b. Pengaturan tugas dilakukan oleh Koordinator KBM yaitu seorang
bertugas sebagai konselor dalam gedung dan seorang bertugas
sebagai konselor KBM luar gedung
c. Pergantian shift dilakukan setiap bulan yaitu dimulai pada tanggal 1
setiap bulannya.

E. SARANA, PRASARANA DAN ALAT KESEHATAN

Sarana : Ruang KBM, dapat terintegrasi dengan unit

pelayanan lainnya atau pada Ruang Promkes
Terpadu, 1 unit mobil;
Prasarana : Meja, kursi, sofa, Televisi, DVD player, bed periksa,
bahan- bahan promosi sperti brosur, leaflet, lembar
balik, DVD dll
Alat kesehatan : tensimeter, stetoskop, opthalmoskop, EKG, CO
analyzer, Peakflow meter, nikotin test

F. KEGIATAN PELAYANAN

1. PELAYANAN DALAM GEDUNG

a. Pelayanan dilakukan terhadap klien yang datang sendiri ataupun
yang dirujuk dari mobile-KBM
b. Klien melakukan pendaftaran di loket dan dibuatkan rekam medis
c. Klien langsung ditangani di KBM sesuai antrian
d. Klien ditangani oleh petugas konselor serta dilakukan pemeriksaan
dan apabila membutuhkan pemeriksaan dokter dan laboratorium
yang berhubungan dengan factor risiko merokok tidak dikenakan
biaya;
e. Kunjungan ulang untuk pemantauan atau pkonseling lanjutan dapat
dijadwalkan sesuai kebutuhan;
f. Klien dapat juga berasal dari rujukan unit pelayanan lain.

2. PELAYANAN KBM LUAR GEDUNG/ MOBILE KBM

a. Pelayanan Mobile KBM dijadwalkan bersamaan atau terintegrasi
dengan Posbindu PTM, pelayanan UKK yang menyasar kelompok
pekerja, perkantoran, sekolah, acara- acara tertentu yang melibatkan
warga dan lain- lain;
b. Apabila pada saat pelayanan ditemukan factor risiko merokok atau
dari pemeriksaan CO analyzer dan kadar nikotin tinggi maka
dilakukan konseling;

4
 c. Apabila dalam pelayanan mobile KBM klien belum dapat mengambil
keputusan atau perlu pemantauan lanjutan maka klien dirujuk ke
KBM puskesmas.

3. RETRIBUSI
Pasien / klien KBM tidak dikenakan biaya;

4. PELAPORAN
a. Pelaporan dilakukan berupa register pasien/ klien, hasil pemeriksaan
dan tindak lanjut
b. Klien yang menjadi peserta JKN-KIS dilaporkan sebagai kontak pada
aplikasi P Care.
c. Laporan bulanan disetor ke seksi PTM bidang P2P Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung

PLT. KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA

PENIDA I

AGUS PUTU AGUNG